В настоящее время к методам нейроизображения относятся :
1) морофологические методы:ультрасонография (УС),КТ,МРтомография
2) функциональные методы:позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), церебральный допплер,магнитно резонансная спектроскопияк,фотон- но эмиссионнная комппьютераная томография,числовая субстракци- онная ангиография. Высочайший интерес к этим методам со стороны неврологов во всем мире привел к лавинообразному нарастанию новых данных в диагностике и ле- чении патологии нервной системы.
Достижения нейроизображения несмотря на потрясающие их возмож- ности стребуют трактовки с учетом особенностей клиники и неврологичес- ких проявлений-поэтому сейчас знание неврологами основ нейроизображе- ния признаны обязательными.
Подтверждением этому звучит выражение известнго невролога W.N. Oidendorf(1985):сейчас "неврологи и нейрохирурги чувствуют себя как дома среди обескураживающего для других специалистов обилия фактов по анатомии,физиологии и патофизиологии".
Практика применения КТ и МР томографии наряду с фантастическими возможности визуализации внутричерепных патологических процессов,выяви- ла и определенные их недостатки.Основными из которых являются следующие:
- необходимость транспортировать больного к аппарату;
- при проведении обследования больной должен быть помещен в строго определенном положении на столе-горизонтльно,лицом вверх;
- во время обследования больной должен быть неподвижным;
-невозможность проведения исследования в режиме реального вре- мени;
- КТ связано с рентгеновской нагрузкой;
Перечисленные недостатки значительно ограничевают возможности диагностики особенно в отношении новорожденных.
Указанные факторы явились предпосылками для развития альтер- нативных методов диагностики заболеваний головного мозга,в том числе и ультразвуковых.
В качестве носителя информации при ультрасонографических иссле- дованиях используют ультразвук,представляющй собой механические рас- пространяющиеся упругие колебания среды.При высокой частоте колебаний ультразвук может быть сформирован в остро напрвленные лучи,отражаю- щиеся на границе двух сред с различными акустическими свойствами в соответствии с законами геометрической линейной отики(угол падения равен углу отражения).
В настоящее время ультразвук в клинике применяется в виде одно- мерного и двухмерного методов. О д н о м е р н ы й ме т о д или А-сканирование(от английского amplitude),предложенный Leksell в 1955;в клинической практике этот метод носит название эхоэнцефалоскопии. Исследование проводится по традиционной методике с определением нали- чия смещения срединных структур мозга,расчета желудочковых индексов и амплитуды пульсации височного рога.
Из желудочковых индексов наибольшее значение придается индексу боковых желудочков ( по Evans,1942 с нормой 0,2-0,35) и индексу моз- гового плаща (по Schiefer,Kazner,Kunze,1965 с нормой от 2 до 2,2).
Д в у х м е р н ы й м е т о д или В-сканирование( от анг. bearing - выявление),впервые примененный у новорожденных в 1978 го- ду Pape K.E.et al.При В-сканировании применяется ЭВМ анализ отражен- ных и поглощенных волн,что позволяет получить высококачественное двухмерное изображение топографии внутричерепных структур в режиме реального времени.
По ВОЗ УС относиться к методам лучевой диагностики первого уров-
- 3 - ня,т.е. к наиболее простым и достаточно информативным.
В США этот метод называется - "ультразвуковая сонография",в Гер- мании -"ультразвуковая томография",во Франции -"эхотомография". В СССР применяются термины "нейросонография","ультрасонография". В настоящее время нейросонографические приборы стали незаменимыми в диагностике заболеваний ЦНС у младенцев с открытым родничком.
Попытки применения В-метода при закрытом родничке не получили признания в связи с большим количеством артефактов,обусловленных экранирующими свойствами костей черепа,что приводит к обеднению и искажению информации,часто к большим сложностям в трактовке получен- ных изображений.Доступность КТ и МРТ,а также сложности в трактовке нейросонографических изображений при чрезкостном сканировании провело к тому,что общепринятой в мире является следующая тактика применения методов нейроизображения:при наличии родничков методом выбора являет- ся чрезродничковая нейросонография,при сложностях трактовки-КТ.При закрытых родничках -КТ и при необходимости ЯМР.Одномерный метод ис- пользуется только в ургентных ситуациях для предварительно диагноза объемных процессов мозга,сопровождающихся латеральным смещением моз- га.
К сожалению в настоящее время каческтвенных отечественных прибо- ров для сонографии пока нет и применяются дорогостоящие зарубежние аппраты,которых в настоящее время в Санкт-Петербурге достаточно мно- го и они в основном используются в акушерской практике(в поликлиниках и стационарах).
Теперь,после необычно долгого введения,разрешите сформулировать основную цель настоящего сообщения.Это разработка оптимальной тактики прменения нейросонографии в комплексе методов нейроизображения у детей с учетом конкретных медико-социальных условий Санкт-Петербурга.
Предлагаемая тактика основана на анлизе современных литературных данных и более чем 10-летнего опыта работы,с использованием различных ультразвуковых приборов.
С учетом формирования понятия невропатология плода,особенностей проведения сонографии различают НСГ плода,НСГ младенца с открытыми родничками и НСГ у детей с закрывшимися родничками.
НСГ плода позволяет диагностировать вентрикуломегалию у плода,на- чиня с возраста 12 недель гестации(Hudgins et al.,1986).Появляется гидроцефалия наличием зоны низкой плотности между церебральной мантией и гипертрофированными сосудистыми сплетениями.После 20-24 недель гес- тациии размеры хориоидальных сплетений значительно уменьшаются и они становятся менее достоверным маркером выраженности вентрикуломегалии. К третьему триместру беременности желудочки становятся щелевидными и диагноз вентрикуломегалии плода на этом этапе вновь становится более очевидным.Как правило,при внутриутробной диагностике врожденной гидро- цефалии анализируется НСГ-изображение в аксиальной плоскости.НСГ плода позволяет также диагностировать черепно-мозговые и спинно-моз- говые грыжи.
При внутриутробной диагностике вентрикуломегалии,осуществляет- ся тактика НСГ-мониторинга плода с еженедельными контрольными ис- следованиями и вентрикулометрией.При нарастании вентрикуломегалии и наличии сопутствующих аномалий,решается вопрос о прерывании бере- менности после консилиума с участием акушера-гинеколога,неонатолога и специалиста по УЗИ-диагностике.При отсутствии сочетанных аномалий продолжают НСГ-мониторинг плода и если до возраста 20-32 недель гес- тации вентрикуломегалия не стабилизировалась - целесообразно раннее родоразрешение (Hudgins et al.,1986).Если увеличение размеров желу- дочков возникло после 32 недели гестации,ожидают созревания плода и лечебные процедуры проводятся либо сразу после рождения,либо в ближайший месяц.
Показания к нейросоногорафии у новорожденных во многом определя-
- 4 - ются гестационным возрастом.У недоношенных новорожденных применяется плановое УС исследование как минимум три раза:в возрасте 3 дней,10 дней и 2-3 мес(Баэртс В.,1990).
При внезапном ухудшении состояния ребенка,появлениии патологи- ческой неврологической симтоматики,быстром увеличении окружности головы,снижении гематокрита,септицемии показано срочное внеплановое исследование.
У доношенных новорожденных УС применяется по показаниям:асфиксия, патологическая неврологическая симптоматика,быстрое увеличение окруж- ности головы,видимые наружные аномалии ЦНС,которые часто сочетаются с пороками развития мозга.
С очень высокой степенью достоверности УС выявляет наличие гемор- ргаических повреждений мозга,их локализацию,распространенность,динами- ку гематомы и отека головного мозга,а также формирование постгеморра- гических патологических состояний.
Не менее эффективна УС и при выявлении гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга:фокальные и мультифокальные инфаркты status mormoratus базальных ядер,селективный некроз нервных клеток, перивентрикулярную и субкортикальную лейкомаляции.
НСГ позволяет с высокой степенью достоверности выявлять врожденные пороки развития:голопрозэнцефалию,агенезию мозолоистого тела и полости прозрачной перегородки,аневризму вены Галена,пороки развития Денди-Уокера и синдром Арнольда-Киари,анэнцефалию,микрополи- гирию.УС мозга позволяет уточнить особенности вторичной гидроцефалии без применения инвазивных хирургических процедур и оценить качествен- но ее динамику.
Большое значение имеет УС в диагностике церебрального и спиналь- ного дизрафизма:менингомиелоцеле,энцефалоцеле,особое значение при базальных мозговых грыжах и spina bifida occulta.
Имеются специфические УС признаки внутриутробных нарушений моз- гового кровообращения(ишемии),кровоизлияний,инфекций,врожденных опу- холей мозга.
Качественная оценка динамики гидроцефалии у младенцев,обеспечение коррекции консервативной терпии и своеременное уточнение показаний к хирургическому лечению возможны лишь при проведении УС мониторинга и вентрикулометрией.
Ближайшее послеродовое наблюдение за ребенком с нарастающими размерами желудочков осуществляется в зависимости от изменения разме- ров желудочкового индекса,полученного при последнем внутриматочном исследовании.По данным Levene (1986),существует закономерный рост желудочкового индекса (расстояния от срединно-сагиттальной линии го- ловы до латерального края бокового желудочка,измеряемого на уровне гиппокампа сразу же кзади от отверстия Монро).Измерения на здоровых детях показали,что этот размер в 97 % имеет четкую зависимость от гестации ребенка,разработаны специальные номограммы.Так в 26 недель гестации желудочковый индекс равняется 10 мм,а в 42 недели гестации - 14 мм.Если у новорожденного размер желудочкового индекса увеличен по сравнению с возрастной нормой на 4 мм,то ребенку показана люмбаль- ная пункция для измерения ликворного давления.В дальнейшем возможны два варианта тактики лечения в зависимости от величины люмбального давления. Если ликворное давление превышает 150 мм вод.столба,то ребенку наз- начают диакарб из расчета 25 мг/кг в сутки в сочетании с фурасемидом (1 мг/кг в сутки).При отсутствии стабилизации размеров желудочков по данным НСГ в течение 2-х недель,дозу диакарба увеличивают до 100 мг/кг в сутки,а фурасемида до 1 мг/кг каждые 12 часов.Это лече- ние и НСГ-мониторинг проводят до возраста 1 мес.Если к этому времени размеры желдуочков мозга продолжают расти,производится повторная люмбальная пункция,измеряют люмбальное давление и при его величине,
- 5 - превышающей 150 мм вод.столба необходимо поставить вопрос о прове- дении шунтирующей операции.Второй тактический вариант применяется у новорожденных при более низком исходном ликворном давлении(75 %.
*-таблица составлена с учетом данных D.Voth,1983 **-по данным Levene et al.,1985 --------------------------------------------------------------------------- 2. Сводная таблица основных антропометрических и физиологических показателей у детей в возрасте от 0 до 15 лет. ------------------------------------------------------------------------
| Окружность головы | Рост(см) | Вес(кг) |Пульс| АД Возраст|-----------------------|----------|-----------|-----|--------------- -
| мин.|средн.|макс.|ПОГ*| м | д | м | д | | | | -------|-----|------|-----|----|-----|----|-----|-----|-----|-----|---- 0 |33,0 | 35,3 |37,5 | 0 | | | | | | | 1 мес |35,0 | 37,2 |39,5 |1,9 | | | | | | | 2 мес |37,4 | 39,2 |41,5 |2.0 | | | | | | | 3 мес |38,7 | 40,4 |43,2 |1,2 | | | | | | | 4 мес |40,0 | 41,5 |44,3 |1,1 | | | | | | | 5 мес |41,0 | 42,5 |45,2 |1,0 | | | | | | | 6 мес |42,1 | 43,4 |45,9 |0,9 | | | | | | | 7 мес |42,9 | 44,4 |46,7 |0,8 | | | | | | | 8 мес |43,4 | 44,8 |47,3 |0,6 | | | | | | | 9 мес |43,8 | 45,3 |47,8 |0,5 | | | | | | | 10 мес |44,2 | 45,8 |48,2 |0,5 | | | | | | | 11 мес |44,6 | 46,2 |48,6 |0,4 | | | | | | | 12 мес |44,9 | 46,6 |48,9 |0,4 | | | | | | | 1,5года| | 47,9 | | | | | | | | | 2 года | | 49,0 | | | | | | | | | 3 года | | 50,0 | | | | | | | | | 5 лет | | 51,0 | | | | | | | | | 11 лет | | 52,0 | | | | | | | | | 15 лет | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------- ПОГ - прирост окружности головы ====================================================================== 3. Основные безусловные рефлексы у доношенных детей и сроки их выявления в норме ------------------------------------------------------------------------ Название рефлекса| Способ вызывания |Рефлекторный ответ | Сроки
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20
