Блокада синаптической передачи на уровне ЦНС. Существует 4 теории 1.Теория общих систем Угнетают энергетический метаболизм нейрона или его специфические рецепторы ( доказано для тиопентала натрия ) 2.Теория единого участка Есть единый участок для всех общих анестетиков 3.Пептидная пептидами прямое взаимодействие с компонентами мембран 4.Липидная липидами Общие анестетики : 1) Большинство не взаимодействуют со специфическими рецепторами ( холино-, адрено) 2) Не изменяют метаболизм нервных клеток и их потенциал покоя 3) Вызывают стабилизацию электровозбудимой части мембраны нейрона, то есть нарушают ее проницаемость для различных ионов ( Ca,K,Na,Cl ), это приводит к увеличению критического уровня деполяризации, поэтому потенциал действия не возникает и возбуждение от нейрона к нейрону не проходит 5.Липоидная теория Эффективность общих анестетиков связана с их коэффициентом растворения растворимость в масле коэффициент растворения = ----------------------------------- растворимость в воде эфир ( диэтиловый ) = 2.4, хлороформ = 70, фторотан = 300
Общие анестетики фиксируются на мембране нейрона что приводит к снижению подвижности липидо-белкового слоя, вследствие чего происходит блокада натриевых каналов, уменьшается количество открытых каналов. Общий итог - - уменьшается потенциал действия, увеличивается латентный период, уменьшается амплитуда и следовая гиперполяризации. Период введения Стадии
1.Анальгезия сознание притупляется, рефлексы повышаются, боли нет
2.Возбуждение утрата сознания, моторное возбуждение, увеличение частоты дыхания, увеличение артериального давления, активация эндокринной системы ( выброс адреналина, глюкокортикоидов ) Период поддержания наркоза
3.Хирургический наркоз ( поверхностный, глубокий, сверхглубокий ) отсутствие сознания, отсутствие рефлексов, кроме жизненно важных, расслабление мышц, подавление всех видов чувствительности Период выведения из наркоза
4.Пробуждение Гарантийный фактор - разница между критическим уровнем деполяризации и абсолютной величиной потенциала действия. Механизм
Стадия анальгезии Подавляются мелкие нейроны ретикулярной формации, что приводит к уменьшению восходящего болевого потока
Стадия возбуждения
Угнетаются нейроны коры, при этом угнетается нисходящий корковый контроль и растормаживаются подкорковые нейроны и нейроны гипоталамуса
Стадия хирургического наркоза
Общий анестетик проникает в большинство образований ЦНС и приводит к равномерному угнетению всех структур за исключением сосудодвигательного и дыхательного центров. Пока они функционируют - хирургический наркоз, при их угнетении агональная стадия
Сила общих анестетиков
Галогенизация структур общих анестетиков приводит к увеличению их липоидотропности и силы наркотического эффекта.
1-е место - Изофлюран ( содержит атомы фтора )
2-е место - Энфлюран,Метоксифлюран ( содержат фтор и хлор )
3-е - Фторотан ( содержит фтор, хлор и бром )
4-е - Эфир и Закись азота ( не содержат галоидов)
Безопасность
Наркотическая широта - разница между токсической и терапевтической концентрациями. Эфир = 50 мг/кг Фторотан = 35 мг/кг Циклопропан = 15 мг/кг
Побочное действие:
Раннее_.
1.Период введения в наркоз
Рефлекторно - возбуждение блуждающего нерва из-за мест ного раздражающего действия 1.Спазм бронхов 2.Замедление дыхания 3.Замедление частоты сердечных сокращений или остановка сердца 4.И так далее..
Стадия возбуждения : Эфир и Метоксифлуран - 10-20 минут
Фторотан - 1-2 минуты
2.Период поддержания наркоза Блокада симпатических ганглиев - снижение артериального давления, уменьшение сосудистых реакций, уменьшение силы сердечных сокращений ( Фторотан, Метоксифлуран, Изофлуран)
Увеличение артериального давления - Циклопропан
Собственный вагомиметический эффект - Циклопропан, Фтортан
Увеличение чувствительности миокарда к эндогенным катехоламинам - Фторотан, Метоксифлуран, Энфлуран, Циклопропан
Нарушение кислотно-основного равновесия, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров
Позднее
3.Постнаркотические эффекты а) Местное раздражение ( бронхопневмонии, ателектазы) б) Собственное токсическое действие на внутренние органы
( Эфир, Метоксифлуран; Фторотан - гепатит у анестезиологов)
КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ
1.Этап - Премедикация
Снотворные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики, М-холинолитики ( Атропин )
2.Этап - Вводный наркоз ( неингаляционный ) Для поддержания наркоза чистым фторотаном требуется концентрация 4 объемных процента, а при предшествующей премедикации с вводным наркозом требуется 0.5 объемных процента.Дополнительно вводятся миорелаксанты так как эфир только в больших концентрациях может вызывать расслабление мышц.
НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ Достоинства :
1. Быстрое развитие наркоза, без стадий
2.Достаточно просто
НО Неуправляемо
Тиопентал натрия
Введение наркоза - 10-20 секунд, продолжительность эффекта - 20-30 минут.Ассимилируется жировой тканью и поэтому наблюдаются длительные постнаркотические депрессии. Разрушается в печени - наркоз быстро прекращается.
Достоинство - дешевизна
Недостатки : опасен ( токсическое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров ), вагомиметические эффекты - требуется предварительное введение М-холинолитиков, наркоз недостаточно глубокий - увеличение артериального давления, двигательные реакции.
Используется как вводный наркоз.
Пропанид ( Сомбревин )
Введение наркоза - 10-20 секунд, продолжительность эффекта - 3-5 минут, через 20-30 минут - действие исчезает полностью
Достоинства : Расширяет коронарные сосуды, уменьшает чувствительность к эндогенным катехоламинов, малотоксичен ( можно вводить 3 раза подряд ). Используется как вводный наркоз и самостоятельно.
Предион
Продолжительность действия - 40 минут. Достоинства : глубокий, малоопасен, расслабляет гладкие мышцы, снижает чувствительность миокарда к эндогенным катехоламинам. Недостаток - местное раздражающее действие ( тромбоз, тромбофлебит).
Оксибутират натрия
Введение наркоза - 20-30 минут, продолжительность действия - 1.5-3 часа. Достоинства : Увеличивает устойчивость к гипоксии ( в том числе ЦНС ), улучшает мозговое кровообращение, низкотоксичен, увеличивает общее периферическое сопротивление сосудов без спазма прекапиллярных сфинктеров. Недостаток - при быстром внутривенном введении - кратковременные тонические судороги, апноэ.
Кетамин
Введение наркоза - 30 секунд, продолжительность действия - до 15 минут. Диссоциативный анестетик : угнетает ассоциативную кору, таламус; активирует лимбические центры - то есть вызывает не наркоз, а глубокий сон и мощную анальгезию. При внутривенном введении - 2 часа и больше, при внутримышечном введении - 3, 4 часа и больше. Достоинство - используется как мононаркоз при экстренных состояниях. Недостаток - галлюцинации приятного характера, после них у 15% - дезориентация.
НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Основные эффекты :
1.Анальгезия 2.Жаропонижение 3.Противовоспалительный эффект
КЛАССЫ
Производные :
1.Салициловой кислоты Аспирин ( ацетилсалициловая кислота ), натрия салицилат
2.Пиразолона Анальгин, амидопирин, бутадион
3.Анилина Фенацетин, парацетамол
Показания : головная, зубная боль, миалгия, невриты, лихорадка. Салицилаты и производные пиразолона объединены в группу нестероидных противовоспалительных средств.
4.Антраниловой кислоты Мефенамовая кислота, флуфенамовая кислота, толфенамовая кислота
5.Индолуксусной кислоты Индометацин, сулиндак
6.Фенилуксусной кислоты Диклофенак натрия ( Вольтарен ), алклофенак
7.Пропионовой кислоты Ибупрофен ( Бруфен ), напроксен
8.Оксикамы Пироксикам, теноксикам Классификация по уменьшению жаропонижающего и противовоспалительного эффекта Вольтарен > Индометацин > Бруфен > Анальгин, Амидопирин > Пироксикам > Напроксен > Аспирин > Парацитамол
Болеутоляющий эффект общих анальгетиков
Центрально_. : Проникают через гематоэнцефалический барьер и нарушают проведение болевых импульсов на уровне таламуса ( восходящие пути )
Ингибируют синтез простагландина-Е2 и простагландина-F2-альфа
Периферически_. :
Ненаркотические анальгетики блокируют взаимодействие алгогенной субстанции ( брадикинина ) с периферическими ноцицепторами. Снижая отек они уменьшают механическое раздражение рецепторов. И на периферическом уровне они ингибируют синтез простагландинов : Е2 и F2-альфа, которые увеличивают чувствительность ноцицепторов к факторам таким образом ненаркотические анальгетики повышают болевой порог.
Противовоспалительный эффект
Механизм ингибирования синтеза простагландинов :
Мембранные фосфолипиды --> Арахидоновая кислота, которая далее может превращаться по двум путям :
1.Липооксигеназная реакция Арахидоновая кислота ---> лейкотриены
2.Циклооксигеназная реакция Арахидоновая кислота ---> простагландины
Ненаркотические анальгетики ингибируют циклооксигеназу
Противовоспалительная активность:
Аспирин 1
Индометацин 217
Снижают проницаемость капилляров и экссудативные явления при воспалительном процессе. Стабилизируют лизосомальные мембраны, что предупреждает выход ферментов в ткани. Уменьшают выработку макроэргов в том числе АТФ, что приводит к нарушению окислительного и гликолитического фосфорилирования -> нет энергообеспечения воспалительного процесса -> он затухает.
Жаропонижающий эффект
Простагландин-Е1 активирует аденилатциклазу, которая превращает АТФ в циклическую форму аденозинмонофосфата. Циклическая форма АМФ способствует взаимодействию кальция и натрия на гипоталамус.Одновременно он снижает активность центральных звеньев симпатической нервной системы, что приводит к расширению сосудов и поднятию температуры. На гипоталамус кроме того действует интерлейкин-1
1) Ингибируют синтез простагландинов-Е1 и препятствуют их пирогенному влиянию на нейроны преоптической области гипоталамуса, центра терморегуляции, в том числе теплопродук ции.
2) Ингибируют синтез эндогенных пирогенов,в том числе интерлейкина-1
САЛИЦИЛАТЫ
Уступают производным пиразолона но превосходят производные анилина
Не рекомендуются детям до 12 лет, потому что, угнетая циклооксигеназу, они активируют липооксигеназу. Из-за этого образуется большее количество лейкотриенов и других факторов анафилаксии, которые приводят к бронхиальной астме (лекарственной ) у детей. Они являются одним из факторов риска для возникновения синдрома Рея ( энцефалопатии, жировая дистрофия печени и головного мозга ). Являются антитромбоцитарными препаратами, слабыми антикоагулянтами. Могут использоваться для профилактики тромбоцитоза. Не рекомендуется применение при язве, вообще длительное применение ( повреждение слизистой оболочки ).
ПРОИЗВОДНЫЕ ПИРАЗОЛОНА
Ингибирукют кроветворение, могут приводить к агранулоцитозу, лейкопении.
ПРОИЗВОДНЫЕ АНИЛИНА
Наиболее слабые, не раздражают слизистую желудочно кишечного тракта, не влияют на кровь.
Побочное действие ненаркотических анальгетиков
1.Нарушения желудочно-кишечного тракта
При однократном применении - диспептические явления (боли),при курсовом - эррозивные и язвенные повреждения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки ( снижение синтеза простагландинов приводит к снижению репаративных способностей слизистой) а) Наиболее безопасно, с малой степенью вероятности язвообразования : Бруфен, Амидопирин, Вольтарен, Анальгин б) Со средней степенью вероятности : Пироксикам, Напроксен, Бутадион в) С высокой степенью ульцерогенной опасности : Ацетилсалициловая кислота, Индометацин. Поэтому назначаются синтетические аналоги простагландинов ( Цитотек - аналог простагландина-Е )
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21
