2 Вторичный - связан с изменениями продукции антиинсулиновых факторов (соматостатина, гликокортикоидов). Может быть диабет беременных - изучается в курсе акушерства.
Механизмы развития:
1 Генетическая предрасположенность + факторы внешней среды (возможно вирусы) = повреждение или гибель бета-клеток поджелудочной железы.
2 Генетическая предрасположенность (дефицит инсулина) + ожирение (инсулинорезистентность) = абсолютная или относительная недостаточность инсулина.
Дефицит инсулина приводит к нарушению утилизации глюкозы, возникновению гипергликемии, нарушению поглощения глюкозы с пищей.
Белки: уменьшение поглощения аминокислот - гипоаминоацидэмия.
Жиры: нарушение образования хиломикронов - увеличение содержания триглицеридов, угнетение липолиза.
При большом дефиците - активация глюконеогенеза, протеолиза (и разрушения аминокислот), нарушение превращений аминокислот (все идут на образование углеводов).
Дальше - усиление липолиза, увеличение содержания свободных жирных кислот, увеличение окисления жира в печени- кетоацидоз.
Признаки диабета:_. увеличение сахара в плазме, резкое увеличение при сахарной нагрузке, выраженная глюкозурия.
Клинически: полиурия, жажда, полифагия (увеличенный аппетит). Характерно белковое истощение, нарушения микроциркуляции, нарушения зрения (ретинопатии).
ГОРМОНЫ часть 2
Эндогенный инсулин вырабатывается со скоростью 0.5 - 1.5 ЕД в час, между приемами пищи. Колебания глюкозы и инсулина параллельны, глюкоза служит пусковым механизмом, проникая внутрь бета-клеток поджелудочной железы и приводя к началу синтеза проинсулина и инсулина. В механизме синтеза инсулина выделяют 2 фазы:
Быстрая - выброс уже синтезированного инсулина
Медленная - усиление синтеза и секреции инсулина
Есть 5 видов собственных инсулиновых рецепторов. При ожирении уменьшается сродство рецепторов к инсулину - возникает инсулин- резистентный диабет. Период полураспада инсулина = 4-5 минут. Есть антагонисты (в плазме - синальбумин). К антагонистам инсулина относятся соматостатин и глюкагон.
Эффекты инсулина:
Влияние на углеводный обмен
1 Уменьшение содержания сахара в плазме
2 Увеличение проникновения глюкозы через мембраны
3 Увеличение активности гекса- и глюкокиназы в печени
4 Снижает тормозящее действие глюкокортикоидов и кортикотропина на гекса- и глюкокиназу.
5 Увеличивает количество глюкозы, поступающей в пентозный цикл
6 Активирует гликогенсинтетазу, угнетает фосфорилазу (особенно в печени).
7 Резко угнетает глюконеогенез из пирувата
Влияние на жировой обмен
1 Усиление синтеза жирных кислот в печени
2 Увеличение скорости поглощения триглицеридов
3 Угнетение липолиза (ингибирование липаз)
4 Увеличение общего количества жировой клетчатки в организме
Влияние на белковый обмен
1 Усиление поглощения аминокислот тканями, особенно мышцами
2 Усиление синтеза белка
3 Уменьшение окисления аминокислот
Итог:
А Антикатаболическое действие Уменьшение: гликогенолиза в печени, образования глюкозы, образования кетоновых тел, липолиза, распада белка и выхода аминокислот
Б Анаболическое действие
Увеличение синтеза гликогена, жирных кислот, глицерина, белка и аминокислот.
Препараты короткого действия Инсулин регулярный, Суинсулин (получают из поджелудочной железы свиней), Актрапид, Хумулин R.
Общая фармакокинетика: Быстрое начало действия (20-30 минут) Достигает максимальной концентрации через 1-3 часа, но продолжительность действия 6-8 часов. Вводится 1-3 раза в сутки. Обладают местнораздражающим действием так как их рH меньше чем pH тканей. Препараты активны, поэтому возможны передозировки, приводящие к гипогликемической коме. Симптомы комы: потеря сознания, судороги, гипотермия, нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы. Кома легко купируется введением глюкозы.
Инсулин всегда дозируется в единицах действия. 1 ЕД способствует усвоению примерно 5-6 г сахара выделяемого с мочой за сутки (применявшийся ранее метод определения необходимой дозы инсулина).
Препараты средней продолжительности действия
1 Инсулин аморфный + протамин + цинк
2 Инсулин Семиленте Начало через 1-1.5 часа, максимальная концентрация через 3-6 часов, продолжительность 8-10 часов.
Препараты длительного действия
Суспензия инсулин-протамина, Инсулин Ленте
Начало через 2 часа, максимум через 8-12 часов, длительность до 20 часов.
Препараты сверхдлительного действия
Ультраленте, Хумулин G
Начало через 4 часа, максимум через 10-16 часов, продолжительность до 30 часов.
Синтетические антидиабетические средства
Производные сульфанил-мочевины
Толбутамид (Оринад) 6-12 часов
Ацетогексамид (Демилор) 10-24 часа
Толазамид (Толинад) 10-24 часа
Хлорпропамид (Диабеназ) 24-60 часов
Механизм действия: стимуляция бета-клеток поэтому эффективны, когда причиной диабета является ослабление функционирования бета-клеток (диабет пожилых). При этом:
Увеличивается: чувствительность клеток к глюкозе, переход глюкозы внутрь клеток, синтез проинсулина и инсулина чувствительность рецепторов к инсулину
Уменьшается печеночная продукция глюкозы.
Препараты малотоксичны, почти нет побочных эффектов, НО очень быстро развивается толерантность - до 50% больных нечувствительны к данным препаратам.
Глибенкламид, Глюренорм - увеличена активность, всасываемость, гипохолестеринэмическое действие. Эффективно при резистентности к предыдущим препаратам.
Побочно
Гипогликемия, уменьшение содержания натрия, анемии, гепатиты, аллергии.
Производные бигуанидинов
Глибутид, Меформин - Не стимулируют бета-клетки, но: уменьшают: всасываемость глюкозы, влияние антагонистов, усиливают транспорт глюкозы и утиилизацию глюкозы, угнетают инсулиназу.
Кроме этого препараты тормозят синтез холестерина и уменьшают массу тела.
Препараты малотоксичны, вызывают слабость, металлический привкус во рту, иногда - ацидоз.
ГЛЮКАГОН Продуцируется альфа-клетками поджелудочной железы, состоит 29 аминокислот. Период полураспада 6-7 минут. Способствует увеличению образования глюкозы, усиление распада гликогена. Оказывает положительное инотропное действие (но при этом резко увеличивает потребность миокарда в кислороде). Положительное дромотропное, особенно в области атрио-вентрикулярного узла. Усиливает выброс кальция из гранулярной эндоплазматической сети - осторожно при применении сердечных гликозидов. Может вызвать гипогликемические состояния, кардиогенный шок.
ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
1855 Т. Адисон описал бронзовую болезнь - "болезнь Адисона-Бирмера"
1954 Филип Хэнг применил гормоны коры надпочечников для лечения ревматизма.
Гормоны коры надпочечников делятся на:
Минералокортикоиды, Глюкокортикоиды, Половые гормоны.
Глюкокортикоиды
Гидрокортизон, Кортизон - образуются из холестерина под влиянием Кортикотропина, который взаимодействует с рецепторами на поверхности клеток и внутри них и приводит к усилению образования простагландинов, жирных кислот и холестерина и синтезу из кортизона и гидрокортизона.
Классификация
У кортизона и гидрокортизона глюкокортикоидная активность сочеталась с минералокортикоидной, поэтому стали применять синтетические препараты. Преднизон, Преднизолон - уменьшена минералокортикоидная активность и увеличена глюкокортикоидная. Преднизолона гемисукцинат (для парентерального введения), Метилпреднизолон (Урбазон).
Дексаметазон, Триамцинолон (Полькартен) - еще больше уменьшена минералкортикоидная активность и увеличена глюкокортикоидная. Кенолон - для внутрисуставного введения
Пекламетазон (Пекотид), Бетаметазон (мазь), Синалар, Локакартен. Гормоны связываются с транскортином и альбуминами (Гидрокортизон на 80% связывается с транскортином и на 20% с альбуминами). Триамценолон меньше связывается с белками плазмы. При уменьшении количества белков плазмы увеличивается активность и побочные эффекты глюкокортикоидов. Тоже явление происходит у пожилых людей и истощенных. Чем больше свободных глюкокортикоидов тем больше кортикотропина задерживается печенью и выводится почками.
У глюкокортикоидов есть собственные рецепторы на поверхности клеток (6000-12000/клетку). За счет репрессии и дерепрессии генов глюкокортикоиды влияют на все виды обмена.
Белковый обмен: увеличивается распад и уменьшается синтез белка, аминокислоты превращаются в глюкозу. Иногда, при больших концентрациях может развиваться инсулин-резистентный диабет. В печени увеличение_. синтеза белков: структурных (увеличение веса печени, усиление регенерации) и ферментативных (ферменты трансаминирования и синтеза гликогена).
Таким образом усиливается антитоксическая функция печени.
Действия глюкокортикоидов:
1 Отрицательный азотистый баланс - в моче увеличивается количество аммиака, мочевины, мочевой кислоты, аминокислот.
2 Гипопротеинэмия (за счет глобулинов)
3 Гипергликемия, глюкозурия.
4 Увеличение содержания гликогена в печени и мышцах
Обладает действием на соединительную ткань и тучные клетки - противовоспалительный эффект в продуктивную фазу. Также происходит уменьшение продукции фибробластами коллагена, уменьшается разрастание соединительной ткани. За счет угнетения функции тучных клеток происходит уменьшение гистамина и гиалуронидазы.
В лимфоидной ткани происходит угнетение продукции лимфоцитов тимусом . Это обусловливает иммунодепрессивное и антилейкемическое действие. Этому же действию способствует уменьшение активности гистамина и серотонина. Также происходит стабилизация мембран лизосом и уменьшение выхода лизосомальных факторов.
Дополнительно:
1 Уменьшается миграция стволовых клеток крови 2 Уменьшается активность В-лимфоцитов
3 Уменьшается взаимодействие между В- и Т-лимфоцитами 4 Уменьшение функциональной активности средних и малых лимфоцитов 5 Уменьшение продукции IgE - глюкокортикоиды используются в трансплантологии
Влияние на углеводный обмен:
Угнетение захвата глюкозы тканями - взаимодействие глюкозы с рецепторами
Усиление синтеза глюкозы из аминокислот.
Влияние на жировой обмен:
Происходит перераспределение жира, в подкожной жировой клетчатке происходит липолиз (дополнительно увеличивается липолитическая активность адреналина), происходит угнетение липогенеза - похудание. Одновременно с этим происходит отложение жира в области лица и шеи (лунообразное лицо). К эффектам относится нормализация микроциркуляции, стабилизация сосудистой стенки, уменьшается разрушение катехоламинов (ингибирование КОМТ) - увеличивается артериальное давление.
Уменьшение количества фосфолипазы А2 приводит к:
1 Уменьшению образования арахидоновой кислоты, простагландинов и тромбоксана А2
2 Улучшению микроциркуляции, усилению эксудации
Показания
1 Лечение ревматизма и других коллагенозов в том числе ревматоидного артрита
2 Лечение бронхиальной астмы (купирование stаtus asthmaticus)
3 Местное лечение экземы, нейродермитов
4 Лечение гломерулонефритов, острых и обострений хронических пиелонефритов.
5 Профилактика и лечение шоковых состояний
Побочное действие
1 Центральное действие - нарушение психики (до стероидных психозов)
2 Перераспределение жира
3 Нарушение гипоталамической и гипофизарной регуляции
4 При длительном применении проявляется минералкортикоидная активность - гипокалиемия, задержка воды (осторожно применять с диуретиками и сердечными гликозидами).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21
