· с недостаточным поступлением хлорида натрия в организм. Этот механизм необходимо принимать во внимание, так как ограничение приема поваренной соли может оказаться еще и разрешающим фактором в развитии гипотонической дегидратации при различных патологических состояниях, ведущих к потере электролитов;
· с потерей солей почечным путем при нарушении центральной или гуморальной регуляции (последствия энцефалитов, травм стволовой части головного мозга, поражения надпочечников, с проявлениями гипоальдостеронизма), при тубулярном нефрозе и других поражениях почек, при бесконтрольном применении диуретиков;
· с потерей изо- и гипоосмотических жидкостей и последующим возмещением их водой или безэлектролитными напитками (чай, газированные фруктовые воды и т.п.). Такая картина может сложиться в процессе работы в горячих цехах, сопровождаемой усиленным потоотделением, когда жажда утоляется чистой водой; при рвотах и поносах с восполнением потерь сладким чаем;
· с голоданием. Роль фактора, снижающего осмотическую концентрацию, играет при этом образующаяся эндогенно вода.
Первично возникающий дефицит электролитов и воды уменьшает объем внеклеточного сектора, а преобладание потерь солей обуславливает развитие гипотоничности. Это вторично вызывает смещение воды во внутриклеточный сектор и его «обводнение», усугубляя обезвоживание внутрисосудистого и интерстициального секторов. Таким образом, формируется состояние смешанной дисгидрии: внеклеточная дегидратация с внутриклеточной гипергидратацией. Понижение осмотического давления стимулирует антидиуретический и антинатрийуретический механизмы, которые компенсаторно вызывают снижение диуреза и уменьшение концентрации хлорида натрия в моче.
Клиническая картина складывается из симптомов внеклеточной дегидратации, гипергидратации клеток, в особенности ЦНС. Проявлением уменьшения объема и осмотического давления внеклеточной жидкости является сморщивание, потеря эластичности и снижение тургора кожи, мягкость глазных яблок. Разнообразны симптомы со стороны системы кровообращения. Отмечается тахикардия, недостаточное наполнение вен, снижение температуры тела и цианотичность кожи и слизистых оболочек. По мере нарастания тяжести дегидратации падает АД, вплоть до развития шока.
Внутриклеточная гипергидратации дает симптомы центрального генеза: апатию, ступор и нарушения сознания, обмороки, судороги. Характерно отсутствие жажды, или даже появление отвращения к воде.
Возникшая олигурия приводит к быстро нарастающей гиперазотемии. Осмотическое давление плазмы и содержание в ней натрия понижено.
Терапевтические мероприятия должны сводиться устранению дефицита электролитов и воды путем введения изо- или гипоосмотических растворов, содержащих глюкозу. В зависимости от кислотно-основного статуса организма используется либо хлорид, либо гидрокарбонат натрия. Введение избытка натрия может усилить обезвоживание: в связи с этим гипертонические растворы солей используют в исключительных случаях, когда развиваются неблагоприятные последствия снижения концентрации электролитов в плазме крови, когда нарушена реабсорбция натрия в почках или имеет место его потеря другими путями.
Гипотоническая гипергидратация характеризуется накоплением в организме воды без пропорциональной задержки электролитов. Ведущим механизмом в развитии «водного отравления» является преобладание положительного компонента водного баланса над выделением жидкости из организма. Причинами возникновения подобного дисбаланса могут быть:
· избыточное поступление воды в организм при ее повышенном потреблении или чрезмерно активном лечении дегидратации (в особенности сопряженной с потерями электролитов), бессолевыми жидкостями или напитками; картина усугубляется, если протекает на фоне ограниченной функции почек;
· острая почечная недостаточность при различных патологических состояниях и различные поражении почек, ведущие к анурии или олигурии;
· травмы и послеоперационные состояния, при которых в развитии гипотонической гипергидратации играют роль гиперсекреция вазопрессина, снижение выделительной функции почек, терапевтические инфузии бессолевых жидкостей и другие факторы;
· нарушения регуляции вводно-электролитного обмена, на фоне которых особенно легко развивается «водное отравление»: при повышении секреции вазопрессина, при недостаточности надпочечников;
· выраженная активация катаболизма при хронических заболеваниях, ведущих к истощению: голодании, туберкулезе, злокачественных опухолях, кахексии. Потери до 15% массы тела резко повышают потенциальную возможность развития гипотонической гипергидратации;
· сочетанное воздействие бессолевой диеты и диуретиков при лечении отеков, которое может перевести изотоническую гипергидратацию в «водное отравление».
Патофизиологические механизмы гипотонической гипергидратации связаны с первичным накоплением воды, происходящим во внеклеточном секторе и неподкрепляемом эквивалентным повышением содержания солей. Это в свою очередь приводит к гипоосмолярности экстрацеллюлярной жидкости и вызывает перемещение воды по осмотическому градиенту во внутриклеточный сектор, объем которого повышается. Гиперволемия тормозит продукцию альдостерона и тем самым уменьшает реабсорбцию натрия и хлора, что еще более усугубляет гипоосмолярность. В связи с этим возможно развитие гемолиза и нарушение мочеобразовательной функции почек.
Клинически проявляется главным образом в симптомах внутриклеточной гипергидратации, что сопровождается ухудшением самочувствия и нарастания массы тела. Неврологические и психические расстройства являются ведущими: у больных развивается апатия, сонливость, головная боль, анизокория, помрачение сознания, кома. Возможно появление мышечных подергиваний, тремора, судорог. Тошнота усиливается после приема пресной воды, а наступающая внезапно рвота не приносит облегчения. Жажда отсутствует, вплоть до отвращения к воде. Слизистые оболочки влажные.
В крови обнаруживается гипонатриемия, гипокалиемия и гипопротеинемия, снижается содержание гемоглобина и величина гематокрита. Осмотическая концентрация мочи понижена, часто отмечается олигурия. В тяжелых случаях развивается отек легких, гидроторакс, асцит.
Комплекс терапевтических мероприятий должен быть направлен на удаление избытка воды и восстановление осмотической концентрации. Это достигается полным запретом приема жидкостей (лечение жаждой), стимуляцией потоотделения (горячие аппликации, потогонные препараты), инфузией осмотических диуретиков. Острые проявления гипотонической гипергидратации могут быть устранены внутривенным введением гипертонических солевых растворов, однако это допустимо только при снижении общего количества солей в организме.
Гипертоническая гипергидратация характеризуется непропорциональной задержкой воды и электролитов во внеклеточном секторе, с преобладанием избытка последних. Это может наблюдаться:
· при энтеральном поступлении насыщенных солевых растворов (вынужденное питье морской воды);
· в некоторых ситуациях, связанных с нарушением функции почек;
· при острой почечной недостаточности, остром гломерулонефрите или при ограничении функциональной способности почек (в послеоперационном периоде), при введении изо- или гипертонических солевых растворов;
· при опухолях надпочечников, сопровождающихся избыточной продукцией альдостерона.
Патофизиологические механизмы гипертонической гипергидратации можно представить в следующей последовательности: преобладание задержки электролитов над накоплением воды во внеклеточном секторе, вызывая гиперосмолярность, приводит к перемещению воды из внутриклеточного сектора в интерстициальное пространство. Это создает внутриклеточную гипергидратацию и усугубляет картину внеклеточной гипергидратации, что способствует развитию отеков.
Клиническая картина характеризуется превалированием нейропсихических расстройств, обусловленных обезвоживанием нервных клеток. Это сочетается с симптомами гипергидратации и гиперосмолярности внеклеточного сектора. Больные неуравновешенны, беспокойны, возбуждены; возможно, помрачение сознания, развитие судорог, комы. Сильная жажда парадоксально сочетается с отеками, чаще нижних конечностей, но возможно также развитие отека легких. В плазме крови повышено содержание катионов натрия и осмотическое давление.
Терапевтические мероприятия должны быть направлены на восстановление внеклеточной изотонии и возвращение воды в клетки. Необходимо ограничить поступление солей в организм назначением соответствующей диеты и запрещением введения электролитных растворов. Повысить выведение солей из организма можно назначением салуретиков, белковых препаратов крови (плазма, альбумин крови). Перорально рекомендуется чистая вода, парентерально назначаются инфузии растворов сахаров без электролитов, предпочтительнее использование сорбитола или маннитола для стимуляции диуреза.
Изотоническая гипергидратация характеризуется пропорциональным накоплением воды и электролитов, то есть задержкой изотонической жидкости во внеклеточном секторе. Нарушение распределения жидкости во внеклеточном секторе при неизмененном или положительном водном балансе представляет собой патологический процесс, именуемый отеком – при задержке изотонической жидкости в интерстициальном секторе, или водянкой – при скоплении ее в трансцеллюлярном пространстве (асцит, гидроторакс, гидроперикардит и т.д.).
Отеки создают неблагоприятные условия для функционирования тканей, нарушая условия жизнедеятельности, затрудняя кровообращение и газообмен, механически сдавливая клетки и приводя в конечном итоге к их дистрофии и гибели. Нередко отеки сопровождаются отклонениями кислотно-основного и электролитного балансов, что усугубляет клиническую картину. Отечная жидкость нарушает структуру межуточной субстанции, расщепляет коллагеновые, эластиновые и ретикулярные волокна, влияет на проницаемость мембран микроциркуляторного русла. Отечная жидкость в легких вначале скапливается в межуточной ткани, а затем в альвеолах, формируя последовательно интерстициальный и альвеолярный отеки. В печени она распространяется по ходу портальных трактов и перисинусоидальных пространств, в почках – в строме мозгового вещества и т.д. Степень тяжести отека для организма определяется характером основного заболевания, интенсивностью развития и локализацией. В ряде случаев отеки и водянки могут представлять угрозу для жизни (отек гортани, легких, мозга, гидроцефалия и т.д.).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33
