3) Эндокринной системы;

4) Органов кроветворения;

5) Соединительной ткани;

6) Саркоидозе.

Представленная классификация хорошо согласуется с пе- речнем болезней печени, включенным в их стандартную номенк- латуру, разработанную Всемирной ассоцией по изучению болез- ней печени.

В настоящее время широкое распространение получил синдромальный принцмп классификации нарушений функции печени.

Выделяют следующие печеночные синдромы: z1. Цитолитический синдром;
2. Мезенхимально-воспалительный синдром, синдром повышенной активности мезенхимы, иммуновоспалительный синдром;
3. Холестатический синдром, синдром нарушения секреции и циркуляции желчи.
4. Синдром портокавального шунтирования печени, синдром

"отключения" печени, синдром портальной гипертензии;
5. Синдром печеночной недостаточности, гепатодепрессивной синдром, гепатопривный синдром;
6. Синдром регенерации и опухолевого роста.

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Цитолитический синдром возникает вследствие нарушения структуры клеток печени, в первую очередь гепатоцитов. Эти повреждения иногда ограничиваются только клеточными мембра- нами, чаще распространяются на цитоплазму и могут охватывать отдельные клетки в целом. Все же главным в цитоплазме следу- ет считать нарушение проницаемости клеточных мембран. Обычно на начальных стадиях цитолиза изменяется состояние липидного слоя мембран (в частности, нарастает перекисное окисление липидов) и оболочка гепатоцита становится более проницаемой для ряда субстанций, в первую очередь внутриклеточных фер- ментов. Важно подчеркнуть, что цитолиз в типичной ситуации не тождественен некробиозу клетки. Когда цитолиз достигает степени некробиозы, в клинической практике пользуются терми- ном "некроз". Цитолитический процесс может поражать незначи- тельное количество гепатоцитов, но нередко бывает более распространенным, захватывая огромное количество однородных клеток.

Цитолиз - один из основных показателей активности па- тологического процесса в печени. Установление причин цитоли- за играет важную роль в понимании сущности патологического процесса.

В патогенезе цитолитического синдрома важную роль иг- рают повреждение мембран митохондрий, лизосом, зернистой ци- топлазматической сети и, собственно клеточной мембраны.

Поражение митохондрий ведет к извращению процессов

- 41 -

окислительного фосфорилирования, вследствие чего падает кон- центрация АТФ. Значительное снижение энергопродукции сопро- вождается нарушением структуры и функции.

Важнейшую роль в цитолитическом синдроме играют гидро- лазы лизосом. При повреждении лизосомальных мембран гидрола- зы выходят в цитоплазму и оказывают деструктивное действие на органеллы гепатоцитов. Но активация лизосомальных гидро- лаз происходит на поздних этапах цитолитического синдрома.

Повреждение зернистой цитоплазматической сети - харак- терная черта поражения гепатоцитов под воздействием различ- ных факторов. При этом нарушается синтез структурных и функ- циональных белков.

Важнейшую роль в патогенезе цитолитического синдрома играет поражение клеточной мембраны. оно сопровождается как быстрой потерей внутриклеточных компонентов - электролитов
(в первую очередь калия), ферментов, которые выходят во внеклеточное пространство, так и повышение содержания в клетке электролитов, присутствующих в высокой концентрации во внеклеточной жидкости (натрия, кальция). Внутриклеточная среда резко изменяется. Это ведет к расстройству отдельных процессов в клетке. При этом особое значение имеет повышение внутриклеточной концентрации кальция, которое усугубляет по- ражение клеточных мембран и органелл. Тонкие молеклярные ме- ханизмы повреждения клеточных мембран при развитии цитолити- ческого синдрома еще изучаются. Не вызывает сомнения, что различные повреждающие факторы оказывают при этом разное действие. Имеют место ПОЛ, денатурация белка, нарушение ком- позиция белка, нарушение композиции полисахаридов и другие процессы. остановимся на значение ПОЛ в развитии цитолитического синдрома:
1. Так как субстратом ПОЛ являются ненасыщенные жирные кис- лоты мембранных липидов, то усиление ПОЛ меняет физи- ко-химические свойства липидного слоя мембраны и тем са- мым усиливает ее проницаемость;
2. Образовавшиеся активные кислородные радикалы могут приво- дить к нарушению белковых структур клеточной мембраны, усугобляя нарушения проницаемости;

- 42 -

По этипатогенетическому признаку различают несколько вариантов цитолитического синдрома:
1. Преимущественно токсический (цитотоксический) цитолиз - прямое повреждающее действие этиологического агента:

1) вирусный;

2) алкогольный;

3) лекарственный.
2. Иммуноцитолиз - действие этиологического агента опосреду- ется иммунопатологическими реакциями:

1) вирусное, алкогольное или лекарственное поражение;

2) аутоиммунный.
3. Гидростатический цитолиз:

1) при развитии желчной гипертензии;

2) при развитии гипертензии в системе печеночных вен.
4. Гипоксический цитолиз (синдром "шоковой печени" и др.);
5. Опухолевый цитолиз;
6. Нутритивный цитолиз:

1) при резком дефиците энергетической ценности пищи (об- щее голодание);

2) при выраженном дефиците отдельных компонентов питания

(недостаток цистита, альлфа-токоферола и т.д.).

ИНДИКАТОРЫ цитолитического синдрома: аминотрансферазы, изо- цитратдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназа.

МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Большинство острых, а также активных хронических забо- леваний печени протекают не только с цитолитическим синдро- мом, но и с повреждением мезенхимы и стромы печени, что и составляет сущность мезенхимально-воспалительного синдрома.

В развитии этого синдрома большая роль принадлежит взаимодействию мезенхимальной системы с поступающими вред- носными веществами и микроорганизмами из кишечника. Часть из них являются антигенами. Антигенная стимуляция кишечного происхождения наблюдается и внормальных условиях, но особо значительных размеров она достигает при патологических сос-

- 43 -

тояниях.

Антигенная стимуляция, естественно, касается не только элементов печени, более того, в нормальных условиях ее вне- печеночный компонент немного превосходит печеночный. Однако при многих заболеваниях печени резко возрастает роль пече- ночного компонента. Наряду с "традиционными" участниками
(купферовскими клетками и пр) антигенного ответа активная роль в его возникновении принадлежит лимфоцитрано-плазмати- ческим и макрофагальными элементами, входящих в инфильтраты, прежде всего, портальных трактов.

В результате реакции мезенхимальных элементов, а также компонентов мощных инфильтратов, локализованных в портальных трактах и самих дольках, возникают различные нарушения гумо- рального и клеточного иммунитета.

Мезенхимально воспалительный синдром является выжением процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и актива- ции ретикуло-эндотелиальной системы в ответ на антигенную стимуляцию. ММезенхимально-воспалительный синдром определяет активность патологического процесса, его эволюцию и предс- тавляет собой сложную биологическую реакцию приспособитель- ного характера, направленную на устранение соответствующих паогенных воздействий.

Следствием антигенной стимуляции иммунокомплектных клеток является иммунный ответ, который представляет собой результат кооперативного взаимодействия Т, В-лимфоцитов и макрофагов. иммунноый ответ обеспечивает локализацию, разру- шение и элиминацию агента, несущего чужеродные для организма антигены.

ИНДИКАТОРЫ мезенхимально-воспалительного синдрома: осадочные реакции (тимоловая и сулемовая пробы), иммуногло- булины, антитела к тканевым и клеточным элементам (нуклеар- ные, гладкомышечные, митохондриальные), бета-2-микроглобу- лин, оксипролин-пролин, проколлаген-111-пептид.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Холестатический синдром характеризуется либо первич- ным, либо вторичным нарушением секркции желчи. Под первичным

- 44 -

нарушением секркции желчи подразумевают повреждение собс- твенно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной ги- пертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями нормальному току желчи в желчевыводящих путях.
В клиническом плане следует различать два вида холестаза:
1. Желтушный (более 95% всех случаев холестаза);
2. безжелтушный (несколько менее - 5% случаев).

Пока не общепризнано существование безжелтушной формы холестаза. Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного хо- лестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжул- ташная стадия может длиться много месяцев и даже лет.

Изучение патогенеза холестатического синдрома показы- вает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой зат- раты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны били- арного полюса клетки. Нормальная желчь включает: 0.15% хо- лестерина, 1% желчно-кислых солей, 0.05% фосфолипидов и 0.2% билирубина.

Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи де- лает невозможным образование желчной мицеллы, а только ми- целла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех составляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нор- мальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе ле- жат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродук- ция холестерина возникает по разным причинам:
1. Гормональные нарушения:

- гиперпродукция плацентарных (гормонов);

- гиперпродукция тестостерона;

- гипер- или гипопродукция эстрогенов.

Например, 3 триместр беременности, при приеме оральных контрацептивов, лечение андрогенами.
2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холес- терина, желчных кислот и других липидов.

Например, наиболее частой причиной бывает подпеченочная желтуха.

По тем же причинам в тесной связи с гиперхолестерине-

- 45 -

мией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно, это касается первичных, то есть вырабатываемы печенью желч- ных кислот - холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации наиболее интенсивно продуцируется хенодезоксихолевая кисло- та, избыток которой сам по себе способствует холестазу.

Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд ле- карств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точ- ный механизм его возникновения ясен не во всех деталях.

Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями: первые два касаются внутрипеченочного хо- лестаза, третья - внепеченочного, традиционно именуемого об- турационной желтухой.

При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина в желчных капиллярах. Происзодит это в результате либо пря- мого нарушения секреции желчи гепатоцитом (1-й тип), либо нарушении реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (2-й тип).

Основными факторами патогенеза внутрипеченончного хо- лестаза на уровне гепатоцитов являются: а) снижение проницаемости мембран, в частности, при нараста- нии в них соотношения холестерин/фосфолипиды и замедление скорости метаболических процессов; б) подавление активности мембраносвязанных ферментов

(АТФ-азы и других, принимающих участие в процессах транс- порта через мембрану); в) перераспределенеие или снижение энергетических ресурсов клетки со снижением энергетического обеспечения экскре- торной функции; г) снижение метаболизма желчных кислот и холестерина.

Характерными примера холестаза 1-го типа являются гор- мональные, лекарственные (тестостероновые) жнлтухи. первичным патогенетическим звеном внутрипеченочного холестаза на уровне желчных ходов является, по видимому, на- рушение экскреции протоковой фракции желчи. Это может быть связано с токсическим действием компонентов желчи, в част- ности, литохолевой кислоты, которая разобщает окислительное фосфорилирование и ингибирует АТФ-азу и тем самым блокирует

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10