При метаболическом ацидозе в печени понижается скорость синтеза мочевины, в ней снижается уровень бикарбоната.Ско- рость синтеза глютамина в печени повышается, транспортируе- мый к почкам глютамин отдает больше ионов аммония и, следо- вательно, протонов в мочу.При метаболическом алкалозе необ- ратимо повышается синтез мочевины, расходуется больше бикар- боната.Напротив, вследствие уменьшенного синтеза глютамина в печени, почки уменьшают подачу глютамина для выведения ионов аммония в мочу (рис.34.5).
Нарушения метаболизма аминокислот и синтеза мочевины при болезнях печени.
При острых и хронических заболеваниях печени могут воз- никать изменения обмена аминокислот и белков вследствие уменьшения функциональной массы гепатоцитов и вследствие на- личия портосистемного шунта потока крови.
Нарушения обмена аминокислот при хронических заболевани- ях печени выявляются тем, что спектр аминокислот в плазме по сравнению со здоровыми при хронических заболеваниях печени характеризуется понижением содержания аминокислот с разветв- ленными цепями на 30-50% (лейцин, изолейцин, валин) и повы- шением содержания ароматических аминокислот (тирозин, фени- ламин и метионин).Понижение содержания аминокислот с раз- ветвленными ?аминокислотами(цепями) приводит при хронических заболеваниях печени к наблюдаемой гиперинсулинемии.Гиперин- сулинемия обусловлена повышенным распадом аминокислот с раз- ветвленными цепями на переферии, в мускулатуре и жировой ткани (84) и, следовательно, к понижению содержания этих аминокислот в плазме.Повышение содержания ароматических ами- нокислот в плазме при хронических заболеваниях печени объяс- нсется уменьшением распада этих аминокислот в печени вследс- твие нарушения функций печени, поскольку содержание ключевых печеночных ферментов распада ароматических аминокислот, для триптофана - триптофанпирролаза, в печени понижено (84).
Поскольку при хронических болезнях печени и при циррозе также уменьшена скорость синтеза мочевины вследствие умень- шения содержания ферментов цикла мочевины, таким образом, объясняется повышение содержания аминокислот плазмы, особен- но ароматических аминокислот, а также в уменьшенном распаде аминокислот в цикле мочевины (32).Поскольку обезвоживание ионов аммония в цикле мочевины локализуется в перипортальной зоне печеночного ацинуса, и при циррозе особенно повреждает- ся морфологически перипортальный регион, что объясняется уменьшением скорости синтеза мочевины при хронических забо- леваниях печени и наступившей гипераммониемией, а также склонностью к развитию метаболического алкалоза.Метаболичес- кий алкалоз имеет место при хронических заболеваниях печени вследствие снижения потребления бикарбоната вследствие уменьшения скорости синтеза мочевины, причем компенсаторно для обезвреживания аммиака в перивенозной зоне печеночного ацинуса может быть повышен синтез глютамина.(32)(рис.34.5).
При наличии застойной печени перивенозная зона печеноч- ного ацинуса необратимо повреждена в отношении обезврежива- ния ионов аммония посредством синтеза глютамина.Это может приводить к метаболическому ацидозу вследствие уменьшенного выделения аммония почками при застойной печени (32).Таким образом, изменения метаболизма аминокислот и обезвреживания аммония при хронических болезнях печени представляют собой важные факторы в патогенезе изменений кислотно-щелочного равновесия и в возникновении печеночной энцефалопатии.
Нарушения метаболизма белка при заболеваниях печени.
Изменения белков плазмы при заболеваниях печени могут отражать изменения биосинтеза белка в печени, поскольку мно- гие белки плазмы синтезируются исключительно в печени.
Альбумин: больные с циррозом печени часто имеют понижен- ный уровень сывороточных альбуминов.Этот уровень может быть отражением пониженного запаса альбуминов в плазме, а может при нормальном запасе плазменных альбуминов быть также выра- жением эффекта разбавления.Так, у больных с циррозом печени и гипоальбуминемией, а также с асцитом часто наблюдается нормальный запас альбумина в плазме и даже повышенный общий альбумин в теле, вследствие повышения экстраваскулярного за- паса альбумина.Таким образом, при характеризации метаболизма альбуминов при болезнях печени следует проводить различие между больными с асцитом и без него.
У больных с циррозом печени без асцита гипоальбуминемия обозначает уменьшение синтеза альбуминов, интраваскулярного запаса альбуминов и общего альбумина всего тела.Ежедневный синтез альбумина может уменьшаться при циррозе с 10-12 г до 4 г.
У больных с циррозом печени с асцитом, несмотря на гипо- альбуминемию, синтез альбумина, напротив, очень часто бывает нормальным.Секреция синтезируемого в гепатоцитах альбумина в плазму может нарушаться коллагеном цирроза, так что до 89% новосинтезированного альбумина непосредственно переходит в асцит и, таким образом, несмотря на нормальный синтез альбу- мина, может возникать гипоальбуминемия.По этой причине уро- вень сывороточного альбумина не находит выражения в произво- дительности синтеза печенью, вследствие длительного времени полужизни распада альбумина, которое составляет около 3-х недель. Напротив, определение факторов свертывания в крови является отражением производительности синтеза в печени, поскольку время полужизни факторов свертывания очень невели- ко.
Факторы свертывания: печень играет важную роль в гемос- тазе, поскольку она ответственна за синтез большинства фак- торов свертывания и за распад фибринолитических факторов.Пе- чень синтезирует фибриноген (фактор 1) и факторы свертывания 5, 7, 9 и 10, причем, за исключением фибриногена, все другие факторы для синтеза нуждаются в витамине К.Тяжелые острые болезни печени могут, посредством выпадения функции печени, вследствие уменьшения синтеза, привести к быстрому падению содержания факторов свертывания 2, 5, 7 и 10 с удлинением протромбинового времени, поскольку время полужизни факторов свертывания лежит между 2 и 4 днями.Уровень фибриногена в крови, как правило, не уменьшен.Поскльку для синтеза факто- ров свертывания 2, 7, 9 и 10 также необходим витамин К, ко- торый в качестве жирорастворимого витамина в кишечнике вса- сывается при участии желчных кислот и образуется микробами кишечника, то мальабсорбция, застойная желтуха и стерилиза- ция содержимого кишечника антибиотиками приводят к нарушени- ям свертывания вследствие дефицита витамина К. Введение ви- тамина К устраняет при нормальной функции печени эти наруше- ния свертывания.
Наряду с факторами свертывания при тяжелых поражениях печеночной паренхимы вследствие нарушений синтеза активность холинэстеразы и концентрации гаптоглобина и церулоплазмина в плазме понижены.
Экстрацеллюлярный фибриногенез. матрикс - коллаген.
Соединительная ткань экстрацеллюлярного матрикса печени содержит три основные группы макромолекул: 1. Коллаген; 2. Протеогликан и 3. Гликопротеины, которые все при циррозе пе- чениобнаруживаются по повышенным концентрациям в печени (73).
Коллаген представляет собой гетерогенный класс протеи- нов, их аминокислотный состав на одну треть представлен гли- цином и на одну четверть пролином и гидрооксипролином. Кол- лаген очень устойчив по отношению к протеолитическому распа- ду, только специфические ферменты (коллагеназы) расщипляют коллаген.
В печени человека можновыделить пять различных типов коллагена, имеющих структурные различия между собой: колла- ген типа I, III, IV, V, VI. В нормальной печени человека коллаген типа I и типа III составляют примерно треть всего коллагена печени, который составляет, в общем, 2-8 мг/1г сы- рого веса печени. Содержание коллагена повышается при цирро- зе до 30 мг/1мг сырового веса печени, так что в конечной стадии цирроза печени печень может содержать примерно 15 г коллагена. Коллаген типа IV, V и VI в нормальной печени че- ловека количественно представляют собой менее значимые ком- поненты. Все типы коллагена находятся, в том или ином коли- чественном выражении, в области портального факта, в прост- ранстве Дисса и в фибротических фактах печени, причем гепа- тоциты, купферовские клетки, клетки Ито, эндотелиальные клетки синусоида, а также клетки портального тракта и воспа- лительные клетки способны к синтезу коллагена.Фибриногенез: под фибриногенезом понимают образование соединительной тка- ни, например, в печени.При всех формах цирроза печени до сих пор наблюдалось повышенное содержание коллагена.При биосин- тезе коллагена внутриклеточно в качестве предстадий сначала образуется препроколлаген и после отщепления аминокислот по- лучается преколлаген, гидроксилированием остатков лизина или пролина, например, посредством внутриклеточной пролингидрок- силазой.Определение активности печеночной пролингидроксилазы в пунктатах печени применяется для характеристики коллаген- синтетазы, поскольку может быть обнаружена корреляция между синтезом коллагена и активностью этого фермента в легочной ткани.Проколлаген подвергается при секреции из клеток, а также внеклеточно,дальнейшим ферментативным превращениям посредством проколлагенпептидаз,до того, как он внеклеточно образует соответствующие структуры коллагеновых фибрилл.На поверхности новообразованных коллагеновых фибрилл, а также и в плазме могут быть образованы проколлагеновые фибриллы.По этой причине производится радиоиммунологическое определение проколлагеновых пептидов, в особенности, проколлагеновых пептидов типа 3, в плазме, для охарактеризации метаболизма коллагена при заболеваниях печени.
Не менее существеена для организма и многостронная роль печени в катаболизме белка. В печени осуществляются все этапы ращепления белковых веществ до образования аммиака, мочевины,глютамина и креатина. Если мочевина и креатин евля- ютсяпутями обезвреживания аммиака, то глютамин - транспорт- ная форма а ммиака в крови.
Печеночная паренхема осуществляет и катаболизм нукле- оопротеидов с ращеплением их до аминокислот, пуриновых и пи- римидиновых оснований. Причем последние превращаются в моче- вую кислоту.
Гепатоциты содержат ряд ферментов, обеспечивающих спе- цифический обменотдельных аминокислот. Так, около 90% фени- лаланина превращается в печени в тирозин. Из триптофана об- разуется триптамин, серотанин, никотиновая кислота. Регуля- ция белкового обмена достаточно устойчевая функция печени.
УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН
Участие печени в углеводном обмене включает в себя следующие функции :
1.Включение галактозы и фруктозы в метобализм.
2.Глюконеогенез.
3.Окисление глюкозы .
4.Синтез ираспад гликогена.
5.Образование глюкороновой кислоты.
Печень занимает ключевые позиции в углеводном обмене: ей пренадлежит главная роль в поддержании стабильной кон- центрации глюкозы в сывортке крови. Это достигается за счет:
1)синтеза и расходованея глюкозы;
2)активациии торможения глюконеогенеза.
В пострезорбтивной фазе, примерно черер 4 часа после приема пищи, потребность организма в глюкозе составляет при- мерно 7,5 г в час, причем мозг потребляет 6 г в час и эрит- роциты 1,5 г в час.Эта потребность в глюкозе покрывается пе- ченью, где 4,5 г в час поставляется за счет распада гликоге- на и 3 г в час - глюконеогенезом из лактата, аминокислот и глицерина (43).
При обычном питании с потреблением углеводов, равном примерно 100 г эквивалента глюкозы во время еды в ходе фазы резорбции только в первые оба часа после приема пищи всасы- вается примерно 40-60 г глюкозы в час.Мозг и эритроциты пот- ребляют только примерно 7,5 г в час.Избыточная глюкоза преж- де всего воспринимается печенью, превращается в гликоген, жир или в СО2.Инсулин, который при всасывании глюкозы однов- ременно выделяется в кровь воротной вены, стимулирует это поглощение глюкозы и превращение.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
