При интенсивном кровотечении у больного внезапно снижается температура, усиливается слабость и бледность кожных покровов, выступает холодный пот, учащается пульс, снижается артериальное давление, иногда вплоть до коллапса, обнаруживается кровь в каловых массах. Повторные кровотечения могут предшествовать перфорации кишечника. Перед кровотечением и перфорацией нередко появляется жидкий стул.
Клиника прободения язв кишечника при брюшном тифе имеет ряд особенностей, обусловленных специфической интоксикацией, наличием тифозного статуса, что затрудняет своевременную диагностику. У больных брюшным тифом при перфорации кишечника, как правило, отсутствует характерная внезапная резкая боль в животе. Лишь при пальпации отмечается умеренная болезненность и локальное напряжение мышц в правой подвздошной области. Важные, но не постоянные признаки перфорации кишечника: симптом Щеткина и исчезновение печеночной
тупости. Нарастание интоксикации, метеоризма, сухости языка, тахикардии, количества лейкоцитов с палочкоядерным сдвигом обычно характеризует развивающийся перитонит, что наблюдается спустя 4-6 часов после перфорации кишечника. Рвота, упорная икота, парез кишечника, разлитая болезненность при пальпации живота относятся к симптомам выраженной картины перитонита.
В различные периоды болезни могут быть такие осложнения как
пневмония, миокардит, отит, паротит, цистит, пиелонефрит, панкреатит, остеомиелит, тромбофлебит, неврит, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, иногда инфаркт селезенки и др. В последние годы наиболее частыми осложнениями являются токсико-аллергические миокардиты и пневмонии. Пневмонии обусловлены чаще вторичной микрофлорой, хотя могут быть связаны с диссеминацией специфического возбудителя в легкие. Активация и возможная
генерализация вторичной инфекции (стафилококковой, энтерококковой, грибковой и др.) вызывает отклонения в клиническом течении брюшного тифа. Появляются ознобы, потливость, удлиняется лихорадочный период, становится неправильным характер температурной кривой, обнаруживаются вторичные очаги, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, при посеве крови регистрируется неспецифическая бактериемия. Активация вторичной микрофлоры связана как с основным патологическим процессом, так и с развитием дисбактериоза в результате лечения
антибиотиками. Особенности течения брюшного тифа. Кроме вышеописанной типичной формы брюшной тиф может протекать абортивно и стерто. К абортивным формам относят такое течение болезни, когда имеет место начальная характерная для брюшного тифа клиническая симптоматика, но держится она кратковременно, лихорадка не более 2-4 дней, температура критически снижается и быстро наступает реконвалесценция. Стертые формы - это те случаи брюшного тифа, когда часть характерных симптомов отсутствует или слабо выражена. Так, температура на протяжении всей болезни держится на субфебрильных цифрах или очень кратковременна (1-3 дня), незначительная интоксикация, нет брадикардии, метеоризма, не обнаруживается сыпь. Эти формы трудны для клинического распознавания, они диагностируются в условиях эпидемических вспышек, как правило, с помощью лабораторных методов.
Среди типичных форм брюшного тифа различают легкие, среднетяжелые, тяжелые и очень тяжелые. Тяжесть течения болезни оценивается по степени выраженности интоксикации и наличию осложнений. Легкое течение характеризуется незначительными явлениями общей интоксикации, температура обычно не превышает 38°С, длительностью до 7-10 дней. Тифозное состояние отсутствует, головная боль умеренная. Адинамия и слабость мало выражены. Осложнения, как правило, не встречаются. Рецидивы редки. Среднетяжелое течение соответствует течению болезни со всеми умеренно выраженными вышеописанными симптомами брюшного тифа. Лихорадочный период длится 2-3 недели, температура тела достигает 39°С. Отмечаются интенсивная головная
боль, бессоница, адинамия, бледность кожных покровов, гипотония, брадикардия, метеоризм. Возникают осложнения и рецидивы. Тяжелое течение сопровождается интоксикацией, тифозным состоянием. Лихорадка длительностью 2-3 недели, температура тела выше 39°С. Выражены гипотония, глухость тонов сердца, метеоризм, "фулигинозный" язык, носовые кровотечения, сыпь может быть
геморрагической. Имеют место различные осложнения, рецидивы. При брюшном тифе могут быть очень тяжелые формы болезни с картиной эндотоксического шока и летальным исходом. В этих случаях наблюдается гипертермия, постоянная без колебаний температура тела в пределах 40°С и выше, выраженный тифозный статус, тахикардия, гипотония, значительная глухость тонов сердца, геморрагический характер сыпи. Клиническая картина эндотоксического шока меняется в зависимости от его фазы. В начальной компенсированной фазе больные
возбуждены, сознание сохранено, зрачки несколько сужены, тахикардия,
температура остается высокой. В субкомпенсированной фазе шока возбуждение сменяется заторможенностью, снижается диурез, падает сердечно-сосудистая деятельность и температура, АД обычно в пределах 60-80 мм рт.ст., появляются цианоз, диапедезные кровотечения (носовые, желудочные, маточные и др.) Декомпенсированная фаза характеризуется выраженными расстройствами гемодинамики, значительной одышкой (до 60 в 1`), тотальным цианозом кожи, АД ниже 60 мм рт.ст., гипотермия (36-35°С). Больные находятся в
бессознательном состоянии, зрачки расширены, анурия, смерть наступает при глубоком расстройстве гемодинамики, отеке легких и мозга, надпочечниковой недостаточности.
Особенности течения паратифов А и В.
Течение паратифов А и В несколько отличается от клиники брюшного тифа как своими начальными симптомами, так и дальнейшими проявлениями. Однако достоверное их распознавание возможно лишь на основе данных бактериологических и серологических исследований.
Паратиф А чаще развивается быстро с появления катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. У больных наблюдается гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпес на губах. Лихорадка имеет неправильный характер или ремитирующая, сопровождается ознобами и потами. Сыпь возникает с 4-7 дня болезни, нередко обильная, она может быть розеолезной, папулезной, кореподобной или петехиальной. Иногда отмечается рвота, жидкий стул. Течение болезни чаще среднетяжелое, тифозный статус обычно отсутствует. Встречаются
случаи длительного тяжелого течения с осложнениями и рецидивами. Паратиф В также характеризуется острым началом с симптомов гастроэнтерита или катара верхних дыхательных путей, коротким лихорадочным периодом, отсутствием тифозного статуса, более ранним появлением обильной, полиморфной сыпи на туловище и конечностях. Тяжелое течение болезни, рецидивы и некоторые осложнения, в частности кровотечения, редки.
Особенности течения брюшного тифа и паратифов у детей.
У детей старше 8-10-летнего возраста брюшной тиф существенно не отличается
от клинического течения у взрослых. В возрасте от 2 до 8 лет преимущественно бывает более легкое и укороченное течение болезни, осложнения наблюдаются редко.
У детей в возрасте до 2 лет брюшной тиф имеет ряд особенностей. Начало болезни, как правило, острое, уже на 2-4-й день лихорадка достигает максимума. Температурная кривая неправильная, интоксикация очень выражена. Чаще чем у взрослых развиваются явления менингизма, сезонного менингита или менингоэнцефалита. Характерны изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, понос, метеоризм, иногда колитический синдром (особенно при паратифе В). У детей раннего возраста отсутствуют такие типичные синдромы, как брадикардия, не
выявляется дикротия пульса, лейкопения. Серологические реакции
нередко имеют низкий титр и появляются поздно. Кишечные кровотечения
и перфорации не наблюдаются. Частым осложнением являются пневмонии,
которые играют существенную роль в исходе болезни. Летальность выше,
чем у детей старшего возраста.
Диагноз и дифференциальный диагноз.
Брюшной тиф, паратиф А и В диагностируют на основании характерных клинических признаков болезни, эпидемиологических данных и учета результатов лабораторных исследований, наиболее важными из которых являются
бактериологические и серологические методы.
Для обнаружения возбудителя необходимо производить посевы крови, испражнений, мочи, желчи и по показаниям пунктата костного мозга.
Посев крови делают с первого дня болезни в течение всего лихорадочного периода, а в случае возникновения рецидива и даже при нормальной температуре тела. Но чем раньше взята кровь на исследование, тем выше частота положительных результатов. Кровь для посева берут стерильно из вены 5-10 мл и помещают во флаконы с 50-100 мл 10-20% желчного бульона или среды Раппопорт. Параллельно делают посевы на сахарный бульон для возможного обнаружения
вторичной микрофлоры. Посевы кала, мочи, пунктата костного мозга можно производить на протяжении всей болезни, а в период реконвалесценции больным
показано также дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи. При наличии противопоказаний к зондированию назначают желчегонные средства с последующим посевом испражнений. Кал из судна в количестве 2-3 г забирают в стерильную посуду с консервантом (глицерин + физиологический раствор), мочу в количестве 20-30 мл собирают в стерильную посуду и отправляют в лабораторию, где производят посевы на питательные среды.
Большая частота положительных результатов бактериологических исследований кала, мочи отмечается в периоды ослабления клинических симптомов болезни и реконвалесценции. В настоящее время бактериологическое подтверждение диагноза у
больных брюшным тифом суммарно составляет примерно 60%, преимущественно за счет гемокультур. Из серологических тестов используют реакцию Видаля и реакцию
пассивной (непрямой) гемагглютинации (РПГА), которые можно применять
с первых дней болезни с обязательным повторным исследованием через 7-10 дней для установления динамики нарастания специфических антител, что является особенно важным для постановки диагноза. Реакция Видаля нередко бывает отрицательной при брюшном тифе и положительной при других лихорадочных болезнях, а также у привитых и перенесших брюшной тиф. Специфические антитела по результатам реакции Видаля регистрируются в диагностических титрах (1:200 и
выше) у 35-40% больных, а в титре 1:800 - лишь у 17%. В настоящее время наибольшее распространение получила РПГА, которая бывает положительной уже на 4-5-й день болезни. Для подтверждения диагноза брюшного тифа применяют эритроцитарные ОН- и Vi-, а для паратифов - групповые А- и В-сальмонеллезные диагностикумы. При других лихорадочных процессах РПГА положительна в небольшом проценте и в низких титрах. РПГА обеспечивает
подтверждение диагноза у 80-92% больных при диагностических титрах 1:160 и выше. Наблюдаются серонегативные случаи брюшного тифа и паратифов, когда на протяжении всей болезни антитела не обнаруживаются.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
