Важное значение имеет уход за больными: ежедневный туалет полости рта чистка зубов, полоскание рта, смазывание сухих губ, трещин слизистой оболочки борным глицерином, метиленовым синим со сливочным маслом), протирание кожи камфарным спиртом. Необходимо следить за регулярностью стула, при запорах применяют клизмы. Из этиотропных средств лечения больных брюшным тифом и паратифами левомицетин (хлорамфеникол) остается главным препаратом.
Лечебный эффект левомицетина связан с бактериостатическим действием на возбудителей. Как правило, на 3-5-е сутки лечения уменьшается интоксикация, снижается температура, улучшается общее самочувствие больного, сокращаются размеры печени и селезенки. Левомицетин хорошо всасывается в кишечнике, назначают его обычно внутрь. Левомицетин применяют непрерывным курсом по схеме, в максимальной суточной дозе 2,0 г. В случаях тяжелого течения болезни, сопровождающегося упорной рвотой, развитием симптомов дисбактериоза, лекарственного афтозного стоматита, осложнениями брюшного тифа (кишечным кровотечением, перфорацией язв) затрудняется прием таблеток, в связи с чем необходимо парентеральное введение левомицетина. С этой целью используется водный раствор левомицетина сукцинат натрия. Терапия левомицетином снижает частоту осложнений, но не предупреждает рецидивы и формирование бактерионосительства, отрицательно действует на кроветворные органы. В ряде случаев лечебный эффект его неполный или отсутствует, что может быть связано с устойчивостью возбудителя к этим препаратам либо с активацией у больных вторичной микробной флоры. Поэтому в качестве средств выбора рекомендуется применение и других антибактериальных препаратов: полусинтетических пенициллинов (ампициллина), комплекс триметоприма и сульфаметоксазола (аналоги: бисептол, бактрим, септрим), производные нитрофурана (фуразолидон).
Все препараты назначают в лихорадочный период и еще в течение 10 дней нормальной температуры.
Больным с длительной лихорадкой на фоне применения антибактериальных препаратов можно назначать дополнительно для ускорения нормализации температуры коротким курсом бутадион по 0,15 г 3 раза в сутки до 2-3-го дня апирексии с учетом его противовоспалительного и десенсибилизирующего действия.
При брюшном тифе наряду с этиотропной применяется патогенетическая терапия. С целью дезинтоксикации используется раствор Рингера-Локка, 0,9-процентный раствор хлорида натрия, лактасол, 5-процентный раствор глюкозы 500-1000 мл, а также коллоидные растворы: гемодез, реополиглюкин 400-800 мл в сутки внутривенно капельно. Из вышепредставленных препаратов предпочтительнее гемодез, который обладает способностью к образованию комплексов с токсинами, усиливает почечный кровоток, ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах, быстро выводится почками. При выраженной интоксикации в случае тяжелого течения болезни, присоединения аллергических реакций показано дополнительное
назначение стероидных гормонов коротким курсом (5-7 дней): преднизолон - 30 мг, гидрокортизон - 200-150-100 мг внутримышечно в сутки с последующим снижением дозы. К использованию стероидных гормонов при брюшном тифе нужно относиться с осторожностью, учитывая, что их применение позже 2-й недели, особенно длительное, увеличивает риск появления таких осложнений, как кровотечение и перфорация кишечника.
С целью уменьшения частоты рецидивов и бактерионосительства можно проводить вакцинотерапию в комплексе с антибиотиками. Назначение вакцины должно быть индивидуальным, лучше на рецидиве болезни или при наличии предвестников его, одновременно или раньше антибактериальных средств. Тифо-паратифозная В вакцина или брюшнотифозная моновакцина вводится дробными дозами 0,1-0,1-0,2-0,2-0,2-0,3-0,3-0,4 мл в область плеча с интервалом 1-2 дня, с учетом ответных реакций организма. Вакцинотерапия дает десенсибилизирующий эффект и стимулирует иммуногенез. Применять вакцину в тяжелых ипертоксических формах не следует. Кроме того, должны строго учитываться обычные противопоказания для введения вакцины.
Вместо вакцины можно использовать Vi-антиген, который вводится внутримышечно в дозе 400 мкг трехкратно с 5-7-дневными интервалами
или 800 мкг двухкратно с интервалом 10 дней.
При наличии выраженной пирогенной реакции на вакцину или Vi-антиген нужно ввести 2 мл 1-процентного раствора димедрола или других антигистаминных препаратов, а при тяжелой - 30-60 мг преднизолона внутривенно капельно на 5-процентном растворе глюкозы.
Для повышения неспецифической резистентности организма в острый период и в случае рецидива, с целью предупреждения формирования бактерионосительства необходимо назначать средства, стимулирующие лейкопоэз, внутриклеточный синтез белка, фагоцитарную активность лейкоцитов и выработку антител.
К таким препаратам относятся: пентоксил, метилурация, лизоцим. Пентоксил назначается в дозе 0,2х3 раза, метилурацил - 1,0х3 раза в течение 2 недель. Лизоцим применяется внутримышечно. Первая доза - 50 мг, последующие - 100-150 мг в сутки. Курс лечения - 7-10 дней. Желателен контроль содержания сывороточного и лейкоцитарного лизоцима.
Препараты неспецифической защиты можно использовать в комплексном лечении в острый период, на рецидивах и с целью предупреждения формирования бактерионосительства. Стимулирующее действие на организм оказывает также введение препаратов крови, в частности, плазмы (по 100-150 мл) 2-3 раза с
3-4-дневным интервалом.
По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства: кордиамин, сульфокамфокаин, корглюкон, кофеин бензоат натрия, стрихнин.
При бессоннице назначают микстуру Бехтерева, снотворные, а при
возбуждении (в случае развития психоза) - под контролем артериального давления вводят аминазин, ноксирон, седуксен. С целью компенсации нарушений пищеварения при тяжелой и среднетяжелой формах брюшного тифа следует использовать ферменты и ферментные комплексы (пепсин, абомин, панкреатин, панзинорм-форте, фестал и др.). Для профилактики дисбактериоза используется
витаминотерапия (поливитамины, рибофлавин, фолиевая кислота).
Лечение рецидивов болезни проводится по тем же принципам, что и в острый период, этиотропная терапия повторяется. Присоединение осложнений требует назначения дополнительных лечебных мероприятий.
При кишечном кровотечении необходима следующая терапия: создание полного абсолютного покоя, положение - лежа на спине, показан холод на живот. В первые 10-12 часов назначают прием жидкости малыми порциями до 500 мл, затем разрешается 5-процентная манная каша, а через сутки после начала кровотечения добавляют фруктовые кисели, желе, сливочное масло, яйцо всмятку, печеные фрукты. К пятому дню при отсутствии повторного кровотечения больного
переводят на диету, рекомендуемую при брюшном тифе. Кроме того, применяют викасол, эпсилон-аминокапроновую кислоту, фибриноген, медицинский желатин, хлорид кальция, аскорбиновую кислоту. Сердечно-сосудистые средства ограничиваются и строго контролируются, так как повышение тонуса сосудов способствует кровотечению. Если кишечное кровотечение развивается на фоне эндотоксического шока, то дополнительно обязательным и неотложным является назначение больших доз кортикостероидов (см. ниже).
При перфорации стенки кишечника необходимо немедленное
хирургическое вмешательство. В случаях возникновения осложнений смешанного генеза (пневмоний, пиелоциститов, паротитов и др.) необходимо проводить
комбинированное лечение с использованием препаратов, воздействующих
на вторичную микрофлору. Лечение эндотоксического шока. Основными направлениями комплексной терапии шока должны быть: дезинтоксикация,
восстановление центральной гемодинамики и микроциркуляции, нормализация метаболических процессов, коррекция нарушенного гомеостаза.
Необходимо учитывать, что при шоке в условиях нарушения
микроциркуляции все вещества вводятся внутривенно.
Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции и тканевого метаболизма назначают реополиглюкин, поляризующую смесь, кортикостероиды, сердечные глюкозиды, а с целью дезинтоксикации - гемодез, плазму, альбумин.
Кортикостероиды - гидрокортизон и преднизолон - применяются в дозе не менее 15-30 мг/кг веса больного (в пересчете на преднизолон) в течение 3-6 часов внутривенно капельно. В дальнейшем при наличии показаний преднизолон назначают в обычных дозах 1-5 мг/кг в сутки. Отмена стероидных препаратов производится без уменьшения дозы на 1-3-й день лечения.
Коррекция ацидоза и электролитных нарушений проводится 4-процентным раствором бикарбоната натрия, полиионными растворами трисоль, ацесоль, лактасоль и др. Параллельно вливанию жидкостей необходимо проводить
форсированный диурез, лучше средствами группы фуросемида (лазикс - 100-300 мг). Мочевина, маннитол при анурии противопоказаны. В ранние сроки шока рекомендуется назначение антиферментных препаратов: трасиллол 200000 ЕД или контрикал 100000 ЕД. Следует избегать введения аминов (мезатон, норадреналин,
эфедрин), так как они способны вызывать спазм сосудов почек.
Коррекция гипоксемии проводится путем ингаляции увлажненного кислорода.
Лечение детей с тифо-паратифозными болезнями должно проводиться по тому же принципу, что и у взрослых, а дозы препаратов назначаются с учетом возраста и веса ребенка. В период реконвалесценции после отмены антибактериальной
терапии назначают не менее трех бактериологических исследований кала, мочи и однократное исследование желчи (дуоденальное зондирование проводится при отсутствии противопоказаний не ранее 12-го дня нормальной температуры).
Больные, лечившиеся левомицетином или другими этиотропными средствами, могут быть выписаны после клинического выздоровления не ранее 21-го дня нормальной температуры, а не получившие их - не ранее 14-го дня апирексии при наличии отрицательных результатов контрольных бактериологических исследований.
При обнаружении возбудителя в кале, моче или желчи
реконвалесцентов задерживают в стационаре и подвергают повторному лечению (см. лечение хронических бактерионосителей). Лечение хронического тифо-паратифозного бактерионосительства на современном этапе может быть направлено лишь на перевод активного процесса (постоянное выздоровление) в стадию латенции. Поэтому
основным показанием для терапии хронических бактерионосителей является постоянное длительное выделение возбудителя во внешнюю среду.
С этой целью для лечения пациентов рекомендуется комбинация средств, оказывающих на возбудителя бактерицидное действие и усиливающих фагоцитарную и ферментативную клеточную активность. Наличие внутриклеточных форм возбудителя обязывает к более длительному лечению не менее 21 дня. Комбинированные схемы лечения применяются при отсутствии противопоказаний к входящим в них препаратам.
В результате проведенного лечения ампицилином в сочетании с вакциной и средствами, стимулирующими неспецифическую резистентность, бактериовыделение прекращается у значительного числа лиц на более длительное время (от 2 до 5 лет), а значит снижается их эпидемиологическая опасность.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводится на основании Инструкции по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов. Все переболевшие брюшным тифом и паратифами независимо от профессии и занятости после выписки из больницы подлежат
диспансерному наблюдению 3 месяца с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и в последующем - не реже одного раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния (ухудшение аппетита, нарушение сна, появление слабости, головной боли) проводится общий анализ крови, посевы мочи, кала и крови на выявление тифо-паратифозных бактерий, а при установлении рецидива брюшного тифа больные вновь госпитализируются. Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе
на протяжении месяца после выписки из больницы. В течение этого времени у данной группы производят 5-кратное бактериологическое исследование кала и мочи. При отрицательных данных исследований эти лица допускаются к работе в пищевые и приравненные к ним учреждения, но на протяжении последующих 2 месяцев они обследуются 1 раз (посевы кала и мочи), а к концу третьего месяца кроме бактериологического исследования кала и мочи однократно исследуют желчь и сыворотку крови в РПГА с цистеином. В случае отсутствия высевов культур
тифо-паратифозных микробов эти же лица обследуются в течение 2 лет ежеквартально (с посева кала и мочи) однократно, а в последующем на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуют кал и мочу.
Все переболевшие брюшным тифом и паратифами (кроме работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных), после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев, во время которых ежемесячно подвергаются однократному бактериологическому исследованию кала и мочи. На 4-м месяце проводят исследование желчи, и сыворотка крови испытывается в РПГА с цистеином.
Методика постановки реакции пассивной гемагглютинации (РПГА)
с определением цистеинустойчивых антител
Наибольшее диагностическое значение при серологическом исследовании на бактерионосительство имеют иммуноглобулины М (IgM-антитела константой седиментации 19S). Нормальные и прививочные антитела к липополисахаридам сальмонелл принадлежат в основном к классу IgM. Эти же антитела появляются уже с 3-го дня от начала болезни и лишь к концу первой недели, а в ряде случаев - и позже, нарастают IgG-антитела. Особенно значительно увеличивается удельное
содержание в сыворотке IgG-антител при формировании острого и хронического бактерионосительства. В сыворотках хронических бактерионосителей в большинстве случаев IgM-антитела отсутствуют или имеются в небольшом титре, а основная масса антител представлена IgG. У транзиторных бактерионосителей определяются практически только IgМ-антитела.
Установлено, что при обработке сыворотки некоторыми редуцирующими веществами, в частности цистеином, IgG-антитела относительно устойчивы, тогда как IgМ- и IgА-антитела инактивируются, что позволяет определить удельное содержание IgG-антител в сыворотке.
Рекомендуется использовать L-цистеин сернокислый или цистеин (чистый) отечественный, либо "Reanal" (Венгрия). Раствор цистеина готовят ex tempore (15 мг на 1 мл растворителя). Солянокислый цистеин растворяют в 0,1N растворе NaOH
с таким расчетом, чтобы рН готового раствора был равен 7,0-7,2.
Цистеин сначала растворяют в небольшом количестве 0,1N раствора NаОН и при значении рН 7,0-7,2 доводят до нужного объема 0,85-процентным раствором хлорида натрия. Контроль за рН раствора обязателен. Раствор цистеина может храниться не более 30-60 мин. Ввиду возможных отклонений активности цистеина необходимо уточнять для каждой серии препарата рабочую концентрацию раствора цистеина на сыворотках, заведомо содержащих IgМ- и IgG-антитела.
Для исследования необходимо получить 0,2-0,4 мл цельной сыворотки, которую делят на две части. Одну часть разводят 1:5 забуференным 0,85-процентным раствором хлорида натрия, смешивают с равным объемом раствора цистеина, помещают в пробирку и заливают слоем стерильного вазелинового масла (или помещают во флакончик с резиновой пробкой так, чтобы между содержимым и пробкой оставалось минимальное пространство во избежание окисления цистеина кислородом воздуха). Вторую часть сыворотки (без цистеина) разводят
забуференным 0,85-процентным раствором хлорида натрия 1:10, заливают слоем вазелинового масла и помещают во флакончик с резиновой пробкой. Пробирки (флаконы) с сыворотками, обработанные и не обработанные цистеином, выдерживают в термостате при 37°С в течение 18 ч. Далее обе части сыворотки титруют в нескольких парных рядах соответственно числу эритроцитарных диагностикумов, начиная с разведения 1:20, в пробирках, полистироловых панелях, "планшетах для иммунологических реакций однократного применения" или планшетах микротитратора Такачи в объеме 0,05 или 0,1 мл. Для разведения
используют забуференный 0,85-процентный раствор хлорида натрия (фосфатный буфер, рН 7,0-7,2). Однако предпочтительней готовить 0,85-процентный раствор хлорида натрия с нормальной прогретой при 56°С в течение 30 мин сывороткой (кроличьей, лошадиной, крупного рогатого скота). Нормальную сыворотку добавляют из расчета 1 мл на 100 мл изотонического раствора при условии, что в этом разведении будут отсутствовать антитела к применяемым диагностикумам, что
проверяется предварительно для каждой новой серии сыворотки.
В качестве эритроцитарных сальмонеллезных диагностикумов используют: эритроцитарный Vi-диагностикум, диагностикумы эритроцитарные сальмонеллезные О-антигенные А-1, -2, -12; В-1, -4, -12; Д-1, -9, -12. Все серии эритроцитарных диагностикумов предварительно контролируют с прилагаемой к диагностикуму контрольной сывороткой. Целесообразно одновременно исследовать сыворотку для выделения всех групп антител (О, Н, Vi) к брюшнотифозным и паратифозным бактериям. Диагностикумы в рабочем разведении вносят в каждую лунку разведения сыворотки в равном объеме (0,05 или 0,1). Каждый диагностикум вносят в два ряда разведений сыворотки (обработанной и необработанной цистеином). В одну из лунок, содержащую растворитель без испытуемой сыворотки (0,05-0,1 мл), вносят равный объем диагностикума для контроля спонтанной агглютинации.
Планшеты помещают в термостат при 37°С на 2 ч, после чего учитывают результаты по обычной для РПГА методике. При учете результатов РПГА с цистеином нужно учитывать, что для выявления бактерионосителей имеет значение не столько абсолютный титр антител, сколько удельное содержание в сыворотке IgG-антител.
Если обработка цистеином не снижает титр или снижает его только на
одно или два разведения, то это говорит о значительном содержании в
сыворотке крови IgG-антител. Например, титр Vi-антител в необработанной сыворотке 1:320, а в обработанной 1:160 или 1:80, титр суммарных О-антител в
необработанной сыворотке - 1:160, а в обработанной - 1:320 или 1:160. Такие результаты дают основание заподозрить острое или хроническое бактерионосительство. При этом следует учитывать, что у хронических бактерионосителей могут быть и более высокие, и более низкие титры, но разница между содержанием суммарных и IgG-антител должна быть минимальной, особенно для Vi- и Н-антител. В некоторых случаях у хронических носителей О-антитела могут быть чувствительны к цистеину, но Vi- и Н-антитела устойчивы. У небольшого числа бактерионосителей (5-10%) бактерии брюшного тифа могут не содержать
Vi-антиген, вследствие чего отсутствуют Vi-антитела. В таких случаях оценивают только титр О- и Н-антител. Так же поступают при диагностике носителей паратифозных бактерий. Если при обработке цистеином титр антител значительно снижается или цистеинустойчивые антитела не определяются, то такое лицо скорее
всего не является хроническим бактерионосителем.
РПГА с цистеином может быть с успехом использована с целью дифференцировки транзиторных носителей от хронических, а также привитых от хронических бактерионосителей, поскольку у привитых однократно или двукратно большая часть антител относится к IgМ, которые инактивируются цистеином.
Методику постановки РПГА с определением цистеинустойчивых антител при массовых обследованиях необходимо разделить на два этапа.
На первом этапе ставится РПГА с сыворотками, не обработанными цистеином (с диагностикумами групп А, В, Д и Vi-диагностикумом). Сыворотки с положительными результатами реакции отбираются, обрабатываются цистеином. На втором этапе проводится постановка с сыворотками, обработанными цистеином. Используется только тот диагностикум, с которым на первом этапе получен положительный результат.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
