образованиях сопровождается воспалительной реакцией с гиперплазией
клеток ретикулоэндотелия, формированием специфических брюшнотифозных
гранулем. В результате распада сальмонелл освобождаются эндотоксины,
выделяются вещества их жизнедеятельности, которые фиксируются в
тканях и частично проникают в кровь. В последующем значительно размножившиеся в лимфатических узлах тифо-паратифозные сальмонеллы проникают в кровяное русло, возникает бактериемия. Наряду с размножением происходит массовая гибель
возбудителей в организме больного с попаданием в кровь большого
количества эндотоксина и развитием клинических проявлений
интоксикации. Вследствие бактериемии происходит гематогенный занос сальмонелл
в различные органы и ткани: печень, селезенку, костный мозг и др., где они также интенсивно размножаются (паренхиматозная диффузия микробами). Их этих очагов микроорганизмы поступают в ток крови, обуславливая волнообразный характер болезни и аллергические реакции. Возбудитель из организма выделяется печенью, почками и слюнными, потовыми, молочными, либекюновыми железами. Бактерии вместе с испражнениями выбрасываются наружу, а часть из них вновь внедряется
в лимфатические образования, ранее сенсибилизированные специфическими антигенами, что приводит к развитию гиперэргического воспаления в них с последующими некрозами и образованием язв. Организм больного реагирует рядом процессов, способствующих развитию иммунитета и выздоровлению, очищению от возбудителя. Однако, у некоторых больных формируется хроническое носительство. В этих случаях в результате генетически обусловленной дефектности мононуклеарной фагоцитарной системы полной элиминации возбудителя из организма не происходит. Бактерии под влиянием клеточных ферментов и других факторов трансформируются в L-формы, утрачивая антигенную силу раздражения, накапливая преимущественно Vi-антиген. Это обстоятельство приводит в последующем к нарастанию Vi-антител у бактерионосителей. Концентрируясь в клетках ретикулоэндотелиальной системы, тифо-паратифозные сальмонеллы
размножаются, поддерживая старые воспалительные очаги или образуя
новые, и периодически выделяются во внешнюю среду. Длительный хронический процесс протекает в виде сменяющих друг друга фаз: 1) постоянного выделения микроба из организма (в типичной форме); 2) латенции (возбудитель в типичной форме не регистрируется).
Различают следующие виды носительства возбудителей брюшного тифа и паратифов.
1. Острое бактерионосительство: выделение микробов продолжается более 40 дней и в течение первых трех месяцев после перенесенного тифо-паратифозного заболевания.
2. Хроническое бактерионосительство (более 3 месяцев). Фазы: выделения и латенции.
3. Транзиторное бактерионосительство, которое встречается крайне редко. Его существование можно признать лишь в иммунном организме ранее привитых при условии:
1) контакта с больным брюшным тифом и паратифами А и В;
2) однократного обнаружения только копрокультуры;
3) отсутствия перенесенного брюшного тифа или паратифов в анамнезе и какого-либо лихорадочного заболевания в ближайшие три месяца;
4) отрицательных результатов бактериологического исследования
мочи, крови, желчи, костного мозга.
Инкубационный период длится 7-25 дней (более короткий при пищевом пути заражения) и даже до 50 дней, наиболее часто - 10-14 дней. Продолжительность инкубационного периода зависит от дозы проникающего инфекта, его вирулентности и состояния макроорганизма. В течении болезни различают следующие стадии: нарастания симптомов, полной и наивысшей выраженности, ослабления клинических проявлений, выздоровления. Принято считать, что начало болезни при брюшном тифе постепенное, у 50% больных в настоящее время наблюдается быстрое повышение температуры тела до высоких цифр.
При постепенном развитии брюшного тифа медленно нарастают температура тела и общая интоксикация. У больного появляются недомогание, слабость, усталость, познабливание, головная боль, снижение аппетита, нарушение сна. Обычно в течение 4-7 дней температура достигает высоких цифр (39-40°С), головная боль становится сильной, а бессонница - упорной. В то же время может быть
сухой кашель. При осмотре отмечается бледность и сухость кожных покровов, катаральная ангина. Язык утолщенный, обложенный, белый налет располагается у корня и на спинке, с отпечатками зубов по краям, кончик чистый ("тифозный язык"). Имеет место стойкая относительная брадикардия (отставание частоты пульса от температуры). Живот умеренно вздут, при пальпации определяется
урчание, чувствительность и притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). Иногда бывают выраженные боли в животе, симулирующие аппендицит. Стул с наклонностью к запорам. Увеличение селезенки перкуторно выявляется с 3-4 дня болезни, к 5-6 дню она пальпируется в положении больного на правом боку. Отмечается также увеличение печени. В случаях острого начала болезни первый период укорачивается, температура за 1-2 дня поднимается до высоких цифр с ознобом и быстро нарастает общая интоксикация.
Реже брюшной тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита, когда в первые дни беспокоят тошнота, рвота, жидкий учащенный до 3-5 раз в сутки стул без примеси, разлитые боли в животе, а в последующем появляются характерные симптомы болезни. В стадии полной выраженности симптомов, к 5-7 дню болезни,
интоксикация уже значительная. Лихорадка держится постоянно на высоких цифрах или носит волнообразный характер с чередованием периодов более и менее высокой температуры. Развивается тифозный статус, который характеризуется упорной мучительной головной болью, бессонницей, адинамией, оглушенностью больного, бредом, изредка затемнением сознания. Выраженный тифозный статус последние годы регистрируется у 32-46% больных, но его эквиваленты в виде сильной головной боли, нарушения сна и адинамии отмечаются наиболее
постоянно. Больной бледен. Кожа ладоней и стоп желтушно окрашена (синдром Филипповича). С 8-9 дня болезни появляется сыпь, розеолезная или в виде папул (возвышающиеся розеолы) небольшой величины, обычно скудная, в отдельных случаях - обильная. Единичные розеолы чаще всего располагаются на коже нижних отделов грудной клетки, спины, живота, редко - на конечностях. Для обнаружения сыпи необходим очень тщательный осмотр кожи больного, иначе высыпания
можно не заметить. Розеолы исчезают через 3-5 дней, на смену им часто появляются свежие (характерный для брюшного тифа феномен "подсыпания"). Высыпания могут наблюдаться в течение всего лихорадочного периода болезни, а иногда и при нормальной температуре. При тяжелых формах брюшного тифа сыпь становится геморрагической, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сыпь - опорный симптом при брюшном тифе, однако в последние годы она обнаруживается только у 50-60% больных. Аппетит обычно снижен, вплоть до анорексии. Слизистые оболочки ротовой полости сухие, серый налет на языке при тяжелом течении принимает коричневый оттенок (фулигинозный язык). Выражены метеоризм, а также урчание в правой подвздошной области. Чаще в этот период наблюдаются запоры. Печень и селезенка отчетливо увеличены,
средней плотности. Гипотония, тоны сердца глухие, наряду с брадикардией у многих появляется дикротия пульса. Изменения со стороны органов дыхания характеризуются явлениями бронхита, возможны пневмонии. К концу второй недели наступает стадия наивысшего напряжения болезни, которая длится около двух недель и имеет место лишь при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Интоксикация в этом периоде значительная: высокая лихорадка, при тяжелом течении – затемненное сознание, бред, дрожание рук, судорожное подергивание мимической
мускулатуры, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, падение артериального давления, иногда вплоть до коллапса. У части больных появляется жидкий стул. Уменьшается количество мочи. В этом периоде болезни чаще всего возможны осложнения: носовые и кишечные кровотечения, перфорация стенки тонкой кишки, пневмонии, отиты, паротиты, миокардит, пиелит, менингит, психозы и др. В случаях нетяжелого течения брюшного тифа, а также если рациональное лечение начато на первой или в начале второй недели, симптомы интоксикации, в частности, нарушения со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, не достигают столь выраженного развития. В стадии ослабления клинических симптомов постепенно убывают и
исчезают проявления болезни. Температура литически снижается своеобразными ремитирующими колебаниями (амфиболическая), затем нормализуется. Также улучшается самочувствие, аппетит, исчезает вялость, головная боль, метеоризм, очищается язык, повышается диурез, уменьшаются размеры печени и селезенки.
Период выздоровления начинается при нормализации температуры, когда восстанавливаются нарушенные функции организма. Длится он две-три недели в зависимости от тяжести болезни. Могут оставаться слабость, раздражительность, вегетососудистая дистония. В эти сроки бывают поздние осложнения в виде миокардита, тромбофлебита, остеомиелита, холецистита и других. Длительная субфебрильная температура, тахикардия, остающееся увеличение печени и селезенки в периоде реконвалесценции наблюдаются перед наступлением рецидива болезни или свидетельствуют об активизации эндогенной вторичной микрофлоры.
Частота рецидивов брюшного тифа в разные годы колеблется от 8 до 14%. Рецидивы появляются на 8-21 день нормальной температуры, а иногда и в поздние сроки. Они возникают однократно или двукратно и значительно реже - многократно.
Как правило, при рецидиве повторяется клиническая картина основной волны болезни, но имеются и особенности. Они характеризуются в большинстве своем легким течением, менее выраженной интоксикацией, быстрым повышением температуры, появлением сыпи, увеличением размеров печени и селезенки и редкостью осложнений. Однако, возможно и тяжелое течение рецидивов.
Осложнения. Циклическое течение брюшного тифа нарушается также различными осложнениями, которые могут быть причиной летальных исходов. Осложнения обусловлены как специфическим процессом, так и неспецифической эндогенной микрофлорой. Опыт однако показывает, что своевременная и адекватная терапия с включением левомицетина снижает их частоту. К самым тяжелым специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация брюшнотифозных язв и кишечные кровотечения. В последние 20 лет кишечные кровотечения встречаются в 0,7-0,9%, а перфорация язв кишечника - в 0,1-0,5% случаев. Наблюдаются они на
второй и третьей неделе болезни, а также на любой день рецидива, чаще при тяжелом течении брюшного тифа, позднем поступлении больных в стационар, нарушении режима, диеты, при резких движениях, грубой пальпации живота.
Интенсивность кровотечения зависит от калибра поврежденного сосуда. Оно может быть от скрытого до массивного. В случае небольшого кровотечения состояние больного не изменяется, и диагностируют его на основании наличия дегтеобразного кала или же лишь с помощью реакции Грегерсена. Поэтому очень важен постоянный контроль характера испражнений больных брюшным тифом.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
