В отличие от органических, функциональные шумы определяются обычно при отсутствии признаков поражения клапанов сердца и мио- карда. Как правило, они систолические, выслушиваются на верхушке сердца или на легочной артерии. Функциональные шумы обычно неж- ные, дующие, негромкие, короткие, не проводятся за пределы об- ласти сердца. Эти шумы могут исчезать при изменении положения тела, физической нагрузке, глубоком дыхании.
Органические шумы встречаются на фоне других признаков сер- дечно-сосудистой патологии. Органические шумы могут быть как систолическими, так и диастолическими. Они громче и грубее функ- циональных, более продолжительные, часто проводятся в другие об- ласти, не исчезают при изменении положения тела, глубоком дыха- нии и могут усиливаться при физической нагрузке.
Экстракардиальные (внесердечные) шумы возникают в связи с сокращениями сердца или при поражении соседних органов. Шум тре- ния перикарда (грубый, скребущий, царапающий) возникает при на- личии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухой перикардит). Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости и на основании сердца, не проводится в другие области и усиливает- ся при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, а иногда определяется пальпаторно.
Плеврокардиальный шум возникает при сухом плеврите в зоне прилегания плевры к сердцу. Сокращение сердца увеличивает сопри- косновение перикарда и плевры, что способствует появлению шума трения. От шума трения перикарда его отличают усиление во время вдоха и локализация по левому контуру сердца.
При аускультации сосудов у здорового человека на сонной и подключичной артерии можно выслушать тоны: I тон обусловлен нап- ряжением артериальной стенки при ее расширении, II тон проводит- ся с полулунного клапана аорты.
2Измерение артериального давления. 0 Величина давления в арте- риальной системе ритмически изменяется, достигая максимума в пе- риод систолы (систолическое давление) и снижаясь в момент диас- толы (диастолическое давление). Систолическое артериальное дав- ление зависит от сердечного выброса, сопротивления стенок арте- рий и массы крови, заполняющей артериальную систему. Диастоли- ческое давление определяется уровнем сопротивления артериол.
- 28 - Следовательно, величина артериального давления определяется в основном систолическим объемом крови и периферическим сопротив- лением.
Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90-140 мм рт.ст. и диастолическое - 60-90 мм рт.ст. Разница между сис- толическим и диастолическим давлением называется пульсовым дав- лением и в норме составляет 40-50 мм рт.ст.
Ориентировочное представление об уровне артериального дав- ления можно получить при пальпации пульса (твердый пульс свиде- тельствует о повышении давления, а мягкий - о понижении). Точное его измерение производится с помощью специальных аппаратов.
В повседневной практике используются непрямые ("бескров- ные") методы измерения артериального давления: пальпаторный, аускультативный и осциллографический.
Пальпаторный метод предложен Рива-Роччи в 1896 г. На плечо пациента плотно накладывается манжета, сконструированного авто- ром сфигмоманометра, с помощью баллона в нее нагнетается воздух до исчезновения пульса на лучевой артерии , а затем воздух пос- тепенно выпускается из манжеты. В момент появления пульса на лу- чевой артерии показания манометра соответствуют систолическому давлению.
В мировой клинической практике распространен простой и дос- тупный аускультативный метод, разработанный сотрудником Военно- медицинской академии _Н.С.Коротковым . в 1905 году. Достоинством этого метода является возможность определения уровня как систо- лического, так и диастолического давления.
Суть измерения артериального давления (АД) по Короткову заключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают ман- жету и нагнетают в нее воздух, прослушивая одновременно с по- мощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетание воздуха проводится быстро до величины на 20 мм превышающей уро- вень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводят медленно, по 2 мм рт.ст. за 1 с. Показания манометра в момент появления тонов соответствуют уровню систолического давления. При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяют- ся шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перес- тают выслушиваться. Наконец звучание тонов ослабевает и они пол- ностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуют диастолическому давлению.
Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда. Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какой-то момент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затем вновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когда давление в манжете падает до нуля (у спортсменов, при недоста- точности аортального клапана, при малокровии и базедовой болез- ни).
Для правильного измерения артериального давления необходимы определенные условия: в комнате должно быть достаточно тепло. Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состоянии покоя в течении 10-15 минут. Рука должна быть полностью обнаже- на. Рекомендуется повторять измерение 2-3 раза, не снимая манже- ту, с промежутками в несколько минут до получения стабильных ре- зультатов.
Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальное давление обычно на 5-10 мм рт.ст. ниже, чем в положении сидя. При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на 35-40 мм рт.ст., а диастолическое - на 15-20 мм рт.ст. выше, чем на плечевой.
- 29 -
Осциллографический метод позволяет зафиксировать колебания АД на бумаге (осциллограмма). Помимо систолического и диастоли- ческого давления этим методом определяется среднее гемодинами- ческое давление. Оно соответствует постоянному давлению, которое без пульсации смогло бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. В норме среднее давление равно 80-90 мм рт.ст. и относится к ряду важнейших физиологических констант.
_Академик Н.Н.Савицкий ., руководивший кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВМедА с 1936 по 1962 гг., усовершенствовал метод артериальной осциллографии. С помощью созданного им меха- нокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастоли- ческое, среднее, боковое, систолическое и гемодинамический удар), а также рассчитывать периферическое сопротивление, систо- лический и минутный объемы сердца.
2Венозное давление 0 гораздо ниже артериального (в норме 60-80 мм вод. ст.). Для его измерения в лежачем положении больного проводится пункция локтевой вены. Пункционная игла соединяется резиновой трубкой, заполненной физиологическим раствором, с фле- ботонометром . Высота стояния жидкости в флеботонометре соот- ветствует величине венозного давления.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Физикальное исследование дыха- тельной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом сле- дует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асим- метрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин.
В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное значение имеют две патологические формы грудной клетки - парали- тическая и эмфизематозная.
Паралитическая грудная клетка представляет собой крайний тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над передне-задним, западение над- и подключичных ямок, косонисходя- щий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойс- твенна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких, туберкулезу.
При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную фор- му, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха, передне-задний размер приближается к поперечному, ход ребер поч- ти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол тупой.
Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Однос- торонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидрото- ракс) или воздуха (пневмоторакс).
При осмотре обращается внимание на симметричность дыхатель- ных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к зад- не-нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием пораже- ния плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ате- лектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экс- курсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.
Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16-20 в мин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха (вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох - при суже- нии мелких бронхов).
- 30 -
2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация позволяет уточнить полученное при осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитуде дыхательных движений, установить резистентность и болезненность ее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, опреде- лить голосовое дрожание.
При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее с двух противоположных сторон, можно составить представление о передне-заднем размере грудной клетки и о величине ее дыхатель- ных экскурсий.
Для определения резистентности грудной стенки надо пальпи- ровать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль плевры) возникает ощущение повышенной плотности.
Болезненность при пальпации может быть обусловлена пораже- нием межреберных нервов, мышц, ребер или плевры.
Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плев- ры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хри- пы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.
Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания. _Голосовое дрожание . - это те ощущения вибрации грудной клетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клет- ку пациента, громким низким голосом произносящего слова со зву- ком "р" (например: "тридцать три", "раз, два, три"). Колебание голосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимся в трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожа- ния необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания про- изводится обеими руками одновременно на строго симметричных мес- тах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.
Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо зоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плев- ральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с воз- никновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дро- жания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пнев- мония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
