- 17 -
_ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, поло- жение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних пок- ровов.
_Сознание . больного может быть ясным, спутанным или отсутс- твовать. Различают несколько степеней нарушения сознания: сту- пор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и мед- ленно отвечает на вопросы; сопор - больной находится как бы в состоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильным раздражителем; кома - полная утрата сознания с исчезновением большинства рефлексов.
_Положение . больного может быть активным, пассивным и вынуж- денным. Положение определяется как активное, если больной может легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровож- дается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют психические заболевания).
Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессозна- тельном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной не в состоянии самостоятельно изменить позу.
Вынужденное положение больной принимает для облегчения име- ющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение бывает столь характерным, что может служить основанием для диаг- ностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким по- ложениям относится ортопноэ - полусидячее или сидячее положение, уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения; сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с выпотным перикардитом и другие.
_Оценка общего вида . больного начинается с определения конс- титуционального типа телосложения: астенического, нормостеничес- кого или гиперстенического.
Для астенического типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в дли- ну, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый.
У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности, хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.
Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плот- ным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным углом.
Конституциональный тип телосложения наследственно обуслов- лен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных с астеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артери- ального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвенной болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонность к повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитию гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожире- ния.
С типом телосложения в определенной степени связано состоя- ние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела ис- пользуются различные показатели. Чаще других для этой цели ис- пользуют формулу: масса тела в кг равна росту в см минус 100, с колебаниями 10%. Кроме того необходимо определить толщину кожной складки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под
- 18 - лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в норме равна 1 см.
Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвожива- нии, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания - kachexia - бывает при злокачественных новообразованиях, некото- рых эндокринных заболеваниях.
Повышение массы тела - ожирение (adipositas) может быть алиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез. Различают четыре степени ожирения: I - масса тела превышает нор- мальную на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, и IV - бо- лее, чем вдвое.
Необходимо оценить _состояние суставов .: их конфигурацию, на- личие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возмож- ности активных и пассивных движений в полном объеме, болезнен- ности при этом.
При исследовании _состояния внешних покровов .прежде всего обращают внимание на свойства кожи: окраску, чистоту, тургор, влажность, температуру.
Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи, ее прозрачности и кровенаполнения. Наиболее распространенными изменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюш- ность, желтуха.
Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных со- судов, при отеках.
Покраснение кожи (hyperemia) бывает при повышении содержа- ния эритроцитов и гемоглобина в крови, расширении кожных сосу- дов.
Синюха или цианоз (cyanosis) возникает вследствие накопле- ния в крови большого количества восстановленного гемоглобина при выраженной сердечной или дыхательной недостаточности. Различают периферический или холодный (акроцианоз), встречающийся при за- болеваниях сердца, и диффузный или теплый цианоз, отмечаемый при заболеваниях дыхательной системы.
Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчного пигмента - билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху от окрашивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых ве- ществ (акрихина, каротина). В последнем случае склеры никогда не окрашиваются.
Из других патологических окрасок можно отметить бронзовую пигментацию, характерную для заболеваний надпочечников.
При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депигмен- тации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейко- дерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается редко.
Чистота. На коже могут быть отмечены высыпания разнообраз- ного характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровопод- теки. Следует обращать внимание также на наличие рубцов после операций, травм, ожогов.
Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем захвата двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нор- мальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется. Долго сохраняющаяся складка свидетельствует о снижении эластич- ности кожи (при исхудании, обезвоживании).
Влажность определяется при осмотре и ощупывании кожи. Повы- шение влажности (гипергидроз) отмечается при лихорадочных состо- яниях, повышении основного обмена, острой сосудистой недостаточ- ности. Ненормальная сухость кожи характерна для обезвоживания, стойкого спазма кожных сосудов.
- 19 -
Температура. В нормальных условиях температура тела челове- ка удерживается на более или менее постоянном уровне. Гипотермия наступает при низкой внешней температуре, при тяжелых расстройс- твах кровообращения, больших кровопотерях, истощении, интоксика- ции. Гораздо чаще наблюдается гипертермия. Она может быть на ог- раниченном участке (воспаление сустава, карбункул) или на всей поверхности тела больного. В последнем случае говорят о лихорад- ке (febris).
При оценке видимых слизистых оболочек (слизистая ротовой полости, конъюнктивы, склеры) определяют их чистоту, цвет и влажность. У здорового человека слизистые чистые, розовые, влаж- ные.
Необходимо обратить внимание на состояние волос (блеск или его отсутствие, ломкость, выпадение), тип оволосения. Для мужс- кого типа оволосения характерен рост волос на лице, а также вер- тикально по средней линии живота от лобка до пупка. Для женского - горизонтальная граница оволосения над лобком.
При осмотре ногтей обращается внимание на изменение их фор- мы, ломкость, исчерченность.
Состояние _периферических лимфатических узлов . исследуется с помощью пальпации. Ощупывание их производится в следующей после- довательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. У здорового человека прощупываются мелкие (до 1 см), безболезнен- ные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями, подвижные лимфатические узлы.
Заканчивается общий осмотр определением наличия или отсутс- твия _периферических отеков .. Отеки бывают местные (за счет ло- кального нарушения крово- и лимфообращения) и общие (в основном при патологии почек и сердечно-сосудистой системы). При их нали- чии в месте давления на кожу пальцами образуется ямка. Для по- чечных отеков характерна локализация на лице, при недостаточнос- ти кровообращения - на стопах и голенях. При длительно существу- ющих массивных отеках кожа может темнеть, истончаться и даже ло- паться, а на ее поверхности показывается отечная жидкость.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. 2Ф 0изикальное исследование сердеч-
но-сосудистой системы начинается с осмотра лица. При этом отме- чается наличие или отсутствие цианоза. У больных с заболеваниями сердца можно обнаружить цианоз, наиболее выраженный на перифери- ческих участках ( кончик носа, ушные раковины, губы, язык, ног- тевые фаланги пальцев), так называемый, акроцианоз. Он возникает вследствие замедления кровотока на периферии, избыточного погло- щения кислорода тканями и повышения в венозной крови концентра- ции восстановленного гемоглобина. У больных с митральным стено- зом часто отмечается характерный румянец с цианотическим оттен- ком на фоне бледных щек ("facies mitralis").
При осмотре шеи необходимо обратить внимание на состояние сосудов. У здоровых лиц на шее можно отметить лишь невыраженную пульсацию сонных артерий. При недостаточности клапана аорты эта пульсация резко усиливается и носит название "пляски каротид". У больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью, с пора- жением трикуспидального клапана, со сдавливающим перикардитом наблюдается набухание шейных вен. Недостаточность трикуспидаль- ного клапана проявляется положительным венным пульсом (пульсаци- ей вен, совпадающей с пульсацией артерий), что связано с обрат- ным током крови через атриовентрикулярное отверстие в предсердие и полые вены во время систолы правого желудочка.
- 20 -
Осматриваются также места расположения крупных сосудов. При этом возможно выявление варикозно расширенных вен, тромбофлеби- тов, резко выступающих извитых артерий, особенно височных.
При осмотре прекардиальной области можно обнаружить верху- шечный толчок и патологические пульсации. У половины здоровых лиц в пятом межреберье, на 1 - 1.5 см кнутри от левой срединнок- лючичной линии (в области верхушки сердца) видна ограниченная ритмическая пульсация - верхушечный толчок. При заболеваниях сердца верхушечный толчок может быть смещен, давать более силь- ную и разлитую пульсацию.
Выпячивание грудной клетки в области сердца ("сердечный горб") можно обнаружить у лиц, страдающих пороком сердца с детс- тва.
У больных с заболеваниями сердца можно увидеть пульсацию в области 3 - 4 межреберий слева от грудины, обусловленную гиперт- рофией правого желудочка (сердечный толчок).
При повышенном выбросе крови в аорту, а также при ее расши- рении и удлинении в яремной ямке отмечается ретростернальная пульсация.
У астеников и худощавых лиц в норме наблюдается эпигаст- ральная пульсация (передаточная пульсация брюшного отдела аор- ты). Патологическая пульсация в эпигастральной области определя- ется при гипертрофии правого желудочка, недостаточности трикус- пидального клапана (пульсации печени), аневризме брюшной аорты.
2П а л ь п а ц и я 0. Исследование сердечно-сосудистой системы методом пальпации начинается с оценки свойств пульса на лучевой артерии чуть проксимальнее лучезапястного сустава.
Определяют следующие его свойства:
1) равномерность (одинаковость) на обеих руках;
2) ритмичность;
3) частоту;
4) наполнение;
5) напряжение;
6) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
