_Крепитация . (crepitare - скрипеть, хрустеть) - побочный ды- хательный шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно, потерявших эластичность стенок альвеол, и слышен исключительно на высоте вдоха как короткая звуковая
"вспышка" или "взрыв". Он напоминает звук, возникающий при раз- минании пальцами пучка волос около уха.

Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влаж- ных хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха, и не меняется после кашля. Обычно крепитация явля- ется признаком крупозной пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата, изредка может выслушиваться в самом на- чале развития отека легких.

_Шум трения плевры . возникает при сухом плеврите, когда по- верхность плевры становится неровной, шероховатой из-за наложе- ний фибрина, и при дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук, напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он похож на крепитацию или мелкопу- зырчатые хрипы. В этом случае следует помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, усиливается при надав- ливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.

При аускультации легких в участках тупого перкуторного зву- ка определяют _бронхофонию . - выслушивание шепотной речи на груд- ной клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистя- щими звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". В норме бронхофония отрицательна. В случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т.е. произносимые слова становят- ся различимыми. По существу, бронхофония является акустическим эквивалентом голосового дрожания, т.е. проведением звуковых ко- лебаний с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком, усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального дыхания .

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖИВОТА

2М е с т н ы й 0 2 о с м о т р 0. Обследование пищеварительной системы начинается с осмотра ротовой полости, где оценивается состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков), зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизон- тальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить, что она в значительной степени определяется конституцией пациен- та. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной об- ластью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот равномер- но выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью.

Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожире- нии, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии

- 35 - жидкости в брюшной полости. Выбухание какой-то части живота бы- вает при увеличении печени (преимущественно в правом подре- берье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.
При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении мат- ки возможно выпячивание нижней части живота. Втянутый, ладьевид- ный, живот характерен для резкого истощения, например при рако- вой кахексии, сильных поносах. При стенозе привратника в эпи- гастральной области можно обнаружить передаточные волны бурной перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдают- ся перистальтические волны в области пупка.

Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке сеть анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширен- ные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пуп- ка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую
"голову медузы", характерны для синдрома портальной гипертензии, наблюдающегося при циррозах печени.

2П а л ь п а ц и я 0. Пальпация живота позволяет получить ин- формацию о локализации органов брюшной полости, их форме, разме- рах, консистенции и болезненности.

Начинать следует с 2поверхностной ориентировочной пальпации 0.
Она проводится правой кистью, которая кладется на живот плашмя, и путем легкого давления пальцами ощупываются симметричные участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздош- ной области, потом переходят на правую подвздошную, и постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота. При поверхност- ной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болез- ненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли.

Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивле- ния, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышеч- ное напряжение (defanse musculaire), возникающие вследствие сок- ращения мышц брюшного пресса как проявление висцеромоторного рефлекса.

_Резистентность . воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа.
Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря в пра- вом подреберье.

_Мышечная защита . связана с воспалением париетальной брюшины и характеризуется выраженным напряжением брюшной стенки. Она мо- жет быть локальной (ограниченный перитонит) или диффузной, когда поражена вся брюшина ("доскообразный живот"), и пальпация живота при этом резко болезненна.

2Глубокая, скользящая, топографическая методическая пальпа-
2ция 0, разработанная В.П.Образцовым и Н.Д.Стражеско позволяет оп- ределить местонахождение, величину, форму, консистенцию органов брюшной полости. Метод предусматривает, что врач погружает паль- цы вглубь живота, стараясь прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости с целью ограничения его подвижности и по- лучения более четкого ощущения. При проведении пальпации правую кисть кладут плашмя на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю органа. Больному предла- гают глубоко дышать. Во время выдоха руку постепенно погружают вглубь брюшной полости и за серию из 3-5 глубоких дыхательных движений безболезненно для больного приближаются к задней брюш-

- 36 - ной стенке. После этого производят скользящие движения пальцами поперек исследуемого органа. В момент соскальзывания пальцев с органа возникает ощущение, которое дает возможность судить о его локализации, форме и консистенции. Для большей свободы движений кожу брюшной стенки предварительно несколько смещают в направле- нии противоположном скольжению пальцев.

Глубокая методическая пальпация проводится в строгой после- довательности: вначале пальпируется сигмовидная кишка, затем слепая, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходя- щая, поперечно-ободочная кишка, желудок, печень, селезенка и почки.

_Сигмовидная кишка .пальпируется в левой подвздошной области.
Для этого необходимо поместить четыре сомкнутых, слегка согнутых пальца правой руки на середину расстояния между пупком и верхней остью подвздошной кости. Во время вдоха больного движением по направлению к пупку образуют кожную складку. Вслед за этим во время выдоха стремятся как можно глубже погрузить кончики паль- цев в брюшную полость так, чтобы они приблизились к ее задней стенке. Затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз, скользя по задней брюшной стенке "перекатываются" через кишку. Именно в этот момент и составляется тактильное впечатле- ние об особенностях прощупываемого отрезка. Сигмовидная кишка прощупывается у 90-95% здоровых лиц в виде гладкого, эластичного цилиндра толщиной с большой палец руки. При патологии спазмиро- ванная кишка может ощущаться как плотная, болезненная, иногда четкообразная или бугристая, она может быть раздутой, урчащей.

При пальпации _слепой кишки ., расположенной в правой подв- здошной области, используют ту же методику, что и при ощупывании сигмовидной, меняя только направление движения исследующей руки.
Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в виде глад- кого, несколько расширяющегося книзу цилиндра диаметром 3-5 см, урчащего при надавливании. Воспаление слепой кишки сопровождает- ся ее раздуванием, усилением урчания, появлением болезненности.

Для пальпации _восходящей . и _нисходящей частей ободочной киш-
_ки . правую руку располагают в боковом отделе живота основанием ладони около пупка, пальцами кнаружи. Синхронно с дыханием боль- ного погружают руку в брюшную полость и скользят в медиальном направлении до возникновения ощущения соприкосновения с кишкой.
Эти отрезки кишки прощупываются в виде эластичных безболезненных цилиндров.

При исследовании _поперечно-ободочной кишки . пользуются била- теральной пальпацией. Руки врача лежат по обе стороны от прямых мыщц живота на уровне пупка и постепенно погружаются в брюшную полость. Дойдя до задней стенки брюшной полости, скользят по ней книзу, стараясь ощутить кишку под пальцами. Нормальная попереч- но-ободочная кишка прощупывается более, чем у половины здоровых людей (у 60-70%), в виде мягкого цилиндра шириной в 2-3 см, без- болезненного, легко смещающегося вверх и вниз.

Так как положение поперечно- ободочной кишки вариабельно, для более точной ориентации необходимо с помощью "аускультатив- ной пальпации"(см.далее) по Образцову найти положение нижней границы желудка и вести исследование, отступя книзу на 2-3 см.

Ощупывание _желудка . производят в эпигастральной или мезо- гастральной области , смещая кожу живота вверх и на выдохе пог- ружая руку вглубь брюшной полости по направлению к задней стенке живота. Большая кривизна желудка выскальзывает из-под пальцев и дает ощущение мягкой тонкой складочки, расположенной по обе сто- роны от срединной линии на 3-4 см выше пупка. При опущении же- лудка она обнаруживается ниже пупка. Различие между тимпаничес-

- 37 - ким звуком над желудком и над кишечником позволяет определить нижнюю границу органа перкуторно. Наконец, для определения гра- ниц желудка можно применить аускультацию. Для этого стетоскоп ставят в области тела желудка, затем пальцем делают легкие скре- бущие движения по коже передней брюшной стенки в направлении от стетоскопа. Шорох, хорошо выслушиваемый над желудком, за его пределами либо резко ослабевает, либо исчезает, что дает возмож- ность очертить контуры органа.

Пальпацию _печени . проводят бимануальным способом. Для этого левой рукой охватывают правую реберную дугу, что ограничивает расширение грудной клетки в период вдоха, способствуя увеличению амплитуды движения печени в вертикальном направлении. Ладонь правой руки плашмя кладут на правую подвздошную область, слегка согнутые, находящиеся на одной линии пальцы располагают перпен- дикулярно определяемому краю печени и погружают вглубь живота, образуя своеобразный "карман". При вдохе печень, опускаясь вниз, выскальзывает из "кармана", давая возможность определить положе- ние, консистенцию, болезненность своего нижнего края. Если за- фиксированные пальцы в период вдоха не встречают край печени, то руку нужно постепенно продвигать к правому подреберью, повторяя манипуляцию до соприкосновения с органом. При возможности оцени- вается форма печени, состояние ее поверхности (гладкая, ровная или бугристая), консистенция (мягкая, плотная), болезненность.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15