Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селе- зенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов да- ет непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, которые со- держат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным. Над желудком, петлями кишок, при скоплении воздуха в плевральной полости возникает громкий, продолжительный, низкий, гармонический музыкальный звук, похожий на звук при ударе в барабан - тимпанический звук (tympanon - барабан).
В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую, тихую и тишайшую перкуссию. В зависимости от целей выделяются два вида перкуссии: топографическая и сравнительная.
При топографической перкуссии определяют границы и размеры органов или образований. Сравнительная перкуссия имеет целью вы- явить наличие патологических изменений в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной полости.
- 7 -
_Основные правила перкуссии .. Средний палец левой руки, па- лец-плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без боль- шого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты. Рас- полагается плессиметр параллельно искомой границе органа.
Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге паль- ца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два удара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть короткими и отрывистыми.
Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к зоне ясного звука.
_АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноме- нов, возникающих при механической работе внутренних органов.
Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых достигает поверхности тела. Эти колебания могут выслушиваться, если приложить ухо к телу больного (прямая или непосредственная аускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая или опосредованная аускультация).
Как метод исследования аускультация применялась в медицине очень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуме трения плевры, который сравнивается со "скрипом кожаного ремня", о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса.
Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аус- культации принадлежит французскому клиницисту Р.Лаэннеку , кото- рый в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, а в 1819 г. опубликовал труд "О посредственной аускультации и распознава- нии болезней легких и сердца, основанном главным образом, на этом новом методе исследования". Лаэннеком был предложен и пер- вый стетоскоп (stethos - грудь, scopeo - смотрю) - прибор для выслушивания. Он представлял собой полую, с каналом в 6 мм, де- ревянную трубку длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства посре- дине. В дальнейшем стетоскоп подвергался многократным усовер- шенствованиям и изменениям.
Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, прове- ряя результаты ее по секционным данным, описал и дал название почти всем аускультативным феноменам (везикулярное и бронхиаль- ное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация). В России метод аускультации был внедрен в 1825 г. П. А. Чаруковским в Меди- ко-хирургической академии.
Звуки, воспринимаемые при аускультации, характеризуются си- лой, высотой, тембром, длительностью. Характер воспринимаемого ухом звука зависит в значительной степени от свойств тканей, от- деляющих ухо человека от звучащего органа, а также от звукопро- водимости и резонирующей способности. Хорошо проводят звуки плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань. Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью.
Ухо человека воспринимает звуковые колебания с частотой от 20 до 2000 гц, но наиболее чувствительно к частотам около 1000 гц. Поэтому при равной звуковой энергии звуки с частотами, близ- кими к 1000 гц, кажутся более громкими, чем звуки более низких или высоких диапазонов. Труднее воспринимается слабый звук вслед за сильным.
В настоящее время врачи пользуются и прямой, и непрямой аускультацией. При первом способе звуки воспринимаются без иска- жений. Но он неприменим для аускультации определенных областей (надключичные ямки, подмышечные области и др.). Непрямая аус-
- 8 - культация более гигиенична, удобнее для врача, особенно при выс- лушивании тяжелого больного. Она позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки. Звуки с частотой колебаний от 20 до 200 гц (III тон сердца) лучше выслушиваются при помощи стетоскопа, а звуки с частотой свыше 200 гц (диастолический шум аортальной не- достаточности) - с применением мембранного фонендоскопа.
_Правила и техника аускультации .. Для получения достоверных результатов при аускультации необходима тишина в помещении, ком- фортная температура воздуха, удобное положение больного и врача. Необходима герметизация системы "тело больного - ухо врача", прежде всего плотное и полное прилегание раструба стетоскопа к выслушиваемой поверхности. При густом волосяном покрове участок кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем устраняется возникновение дополнительных звуков. Следует в ряде случаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхатель- ных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при за- держке дыхания, перемене положения тела и т.п.
Аускультация является очень важным методом для распознава- ния различных заболеваний, особенно сердца, легких. Трудности заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифферен- циации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается только на основе опыта.
Клиническая топография
Для локализации патологических изменений (болезненность, поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ори- ентирами и знать _наружную клиническую топографию .. Топографичес- кие линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознаватель- ными пунктами являются:
1) ключицы;
2) ребра и реберные дуги;
3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;
4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее телом - опознавательный пункт для 2-ого ребра;
5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остис- тый отросток 7-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при наклоне головы вперед);
6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках нахо- дится на уровне 7-ого ребра;
7) гребни подвздошных костей;
8) лобковое сочленение;
9) надключичные и подключичные ямки;
10) яремная ямка;
11) подмышечные ямки;
12) межреберные промежутки;
13) надлопаточные ямки;
15) межлопаточное пространство;
16) поясничная область.
Опознавательными вертикальными линиями являются:
1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), про- ходящая вертикально по середине грудины;
2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходя- щие по краям грудины;
3) срединноключичные линии (ll. medioclavicularis dex. et sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;
4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) - по середине расстояния между грудинной и срединноключичной лини- ями;
- 9 -
5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex. et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;
6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. et sin), проходящие через середину подмышечной впадины;
7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex. et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;
8) позвоночная линия или задняя срединная (l. mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;
9) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходя- щие через угол лопатки при опущенных руках;
10) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. et sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
Горизонтальные опознавательные линии:
1) двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы реберных дуг;
2) двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние перед- ние ости подвздошных костей.
Поверхность живота делится на ряд областей:
1) эпигастральная - regio epigastrica - верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящи- мися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парас- тернальными линиями, снизу - двуреберной линией;
2) подреберные области - regio hypochondrica dex. et sin. - граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;
3) мезогастральная или пупочная - regio mesogastrica - рас- положенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподв- здошной линиями;
4) боковые области живота - regio abdominalis dex. et sin. - области живота справа и слева от пупочной области;
5) надлобковая - regio suprapubica - нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастер- нальными линиями, снизу - лобковым сочленением;
6) подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. - справа и слева от надлобковой области.
2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
_РАССПРОС
2Ж а л о б ы б о л ь н о г о
В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми больной обратился к врачу.
Основные (главные) 2жалобы больных с сердечной патологией 0- одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца и реже - кашель, кровохарканье, головокружение.
_Одышка (dyspnoe) . - затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воз- духа. Одышка - наиболее раннее и постоянное проявление недоста- точности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообраще- ния, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови происходит снижение парциального давления кислорода и повышение содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыха- тельного центра, учащению и углублению дыхания.
Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встреча- ется инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха. Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизон- тальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидя- чем или полусидячем положении.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
