Поражение мышцы сердца может наблюдаться при целом ряде па- тологических состояний: инфаркт миокарда, миокардиты, дистрофии миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии. Все эти состояния ха- рактеризуются вполне определенной, различной клинической карти- ной, но имеют и некоторые общие признаки, которые можно объеди- нить в синдром поражения сердечной мышцы.
Как известно, миокард обладает рядом специфических функций. Это автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость. В за- висимости от локализации поражения сердечной мышцы могут возни- кать различные проявления этого синдрома. Так при поражении про- водящей системы сердца наблюдаются различные аритмии, а пораже- ние кардиомиоцитов приводит к возникновению боли и снижению сок- ратительной способности сердца. Последнее приводит к развитию синдрома сердечной недостаточности, проявления которого были из- ложены ранее.
- 41 -
2Ж а л о б ы 0. Больные с поражением мышцы сердца могут жало- ваться на боли, неприятные ощущения в сердце разнообразного ха- рактера, на сердцебиение, перебои в работе сердца. Боли могут быть стенокардитическими (сжимающими, приступообразными, локали- зующимися за грудиной, иррадиирующими в левую руку, под лопат- ку), а также ноющими, колющими, длительными, с локализацией пре- имущественно у верхушки сердца, как правило, без иррадиации.
2О с м о т р 0. При осмотре выявляются признаки, характерные для недостаточности кровообращения (изложены в предыдущем разде- ле).
2П а л ь п а ц и я 0. При пальпации пульса могут обнаруживать- ся различные нарушения ритма (pulsus irregularis): экстрасисто- лия, мерцательная аритмия и др.; частоты (pulsus frequens, pulsus rarus).
2П е р к у с с и я 0. Вследствие снижения сократительной функ- ции миокарда размеры сердца (относительной сердечной тупости) увеличиваются в поперечнике. Особенно заметно смещение кнаружи левой границы относительной сердечной тупости (так как чаще страдает миокард левого желудочка, вследствие чего развивается его дилатация).
2А у с к у л ь т а ц и я 0. На верхушке сердца отмечается ос- лабление I тона, обусловленное прежде всего мышечным его компо- нентом, а также и повышенным наполнением дилатированного левого желудочка. Характерным признаком поражения мышцы сердца является систолический шум на верхушке, не проводящийся за пределы проек- ции сердца. Этот шум обязан своим происхождением поражению па- пиллярных мышц, но может быть и дилатационным, так как вследс- твие увеличения левого желудочка развивается относительная не- достаточность митрального клапана. При этом появляются и другие симптомы митральной недостаточности, что будет подробно изложено в соответствующем разделе пособия.
Сократительный миокард правого желудочка поражается редко, но если это происходит, то отмечается ослабление I тона, а иног- да и появление систолического шума, у основания мечевидного от- ростка. Механизм этих проявлений аналогичен описанному для лево- го желудочка.
Для поражения мышцы сердца характерно появление патологи- ческого, "маятникообразного", ритма: I тон по силе равен II, па- узы между тонами одинаковы за счет укорочения диастолы.
При тяжелом поражении миокарда возможно появление "ритма галопа", что старые авторы называли "криком сердца о помощи". Механизм образования этого ритма (который может быть протодиас- толическим - за счет образования III тона, или пресистолическим - когда имеется IV тон) изложен в разделе "Исследование сердеч- но-сосудистой системы".
2Диагностика синдрома 0. Наиболее достоверными признаками по- ражения сердечной мышцы являются: аритмичный пульс, смещение кнаружи левой границы относительной сердечной тупости, ослабле- ние I тона на верхушке и систолический шум, не проводящийся за пределы проекции сердца, а также "маятникообразный" ритм или "ритм галопа".
2Дополнительные методы исследования 0. На электрокардиограмме наблюдаются различные нарушения ритма и проводимости, а также признаки недостаточности коронарного кровообращения.
Рентгенологически отмечается расширение тени сердца в попе- речнике, ослабленная, иногда аритмичная его пульсация.
Эхокардиографическое исследование позволяет определить на- рушения общей и локальной сократимости миокарда (гипокинезию, акинезию, дискинезию), его гипертрофию или истончение, дилатацию полостей сердца, связанную с этим недостаточность клапанов.
- 42 -
_СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИО-ВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ
(Stenosis ostii atrio-ventricularis sinistri)
Cтеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральный стеноз) является наиболее распространенным приобретенным пороком сердца. Практически во всех случаях он развивается вследствие ревматического эндокардита.
Суть анатомических изменений заключается в сращении створок клапана по свободному краю, склерозировании их и сухожильных ни- тей. Клапан приобретает вид воронки или диафрагмы с узким от- верстием в середине.
2И 0з 2менения гемодинамики. 0Площадь левого атрио-вентрикулярно- го отверстия у здоровых лиц составляет 4-6 кв.см. Существенные гемодинамические нарушения развиваются, когда поперечное сечение отверстия уменьшается до 1,5 кв.см. Сужение митрального отверс- тия создает препятствие для изгнания крови из левого предсердия, которое переполняется кровью (оставшейся в предсердии и поступа- ющей по легочным венам).
Для обеспечения нормального кровенаполнения левого желудоч- ка включается ряд компенсаторных механизмов. Из-за недостаточно- го опорожнения левого предсердия развивается его тоногенная ди- латация, затрудняется его систола. Компенсация за счет ускорения тока крови через суженное отверстие обеспечивается гипертрофией левого предсердия. Недостаточность механизма компенсации ведет к миогенной дилатации предсердия и возрастанию давления в нем и далее в легочных венах, капиллярах, артериолах и легочной арте- рии. Развивается пассивная, ретроградная легочная гипертензия.
Дальнейший рост давления в левом предсердии и легочных ве- нах вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол (рефлекс Китаева). Функциональное сужение ле- гочных артериол ведет к значительному повышению давления в ле- гочной артерии, которое может достигать 180-200 мм рт.ст. Такая легочная гипертензия называется активной. Градиент давления меж- ду легочной артерией и левым предсердием у здоровых и при пас- сивной легочной гипертензии равный 20-25 мм рт.ст., резко увели- чивается. Рефлекс Китаева предохраняет легочные капилляры от чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части крови в полость альвеол. Длительный спазм артериол ведет к развитию пролиферации гладкой мускулатуры, утолщению средней оболочки, сужению просвета и диффузным склеротическим изменениям разветв- лений легочной артерии. Таким образом создается второй барьер на пути кровотока.
Включение этого барьера увеличивает нагрузку на правый же- лудочек, что вызывает его гипертрофию, а затем и дилатацию. Зна- чительный подъем давления в легочной артерии и правом желудочке затрудняет опорожнение правого предсердия, что приводит к росту давления в его полости и развитию гипертрофии. В дальнейшем нас- тупает ослабление правого желудочка и развивается декомпенсация по большому кругу кровообращения.
2Ж а л о б ы 0, предъявляемые больными с митральным стенозом, связаны с развивающейся при этом сердечной недостаточностью. Субъективные проявления данного порока (зависящие только от по- ражения клапана и внутрисердечной гемодинамики) отсутствуют.
2О с м о т р 0. При развитии порока в детском возрасте можно отметить наличие сердечного горба. Гипертрофия правого желудочка проявляется видимым на глаз сердечным толчком и эпигастральной пульсацией.
2П а л ь п а ц и я 0. При исследовании пульса часто обнаружи- вается симптом Попова: меньшее наполнение пульса на левой руке
- 43 - (pulsus differens) вследствие сдавления подключичной артерии увеличенным левым предсердием. Пульс может быть неритмичным (pulsus irregularis) - при этом пороке часто развивается мерца- тельная аритмия.
При ощупывании прекордиальной области отмечается наличие сердечного толчка, диастолическое дрожание ("кошачье мурлы- канье") у верхушки сердца, как пальпаторный эквивалент низкочас- тотного диастолического шума. В эпигастральной области обнаружи- вается пульсация, связанная с гипертрофией правого желудочка.
2П е р к у с с и я 0. Отмечается смещение правой границы отно- сительной сердечной тупости кнаружи вследствие дилатации правого желудочка и верхней границы вверх за счет увеличения левого предсердия.
2А у с к у л ь т а ц и я 0. Характерные аускультативные прояв- ления митрального стеноза выявляются на верхушке сердца и в мес- те прикрепления 4-ого ребра к грудине.
Наиболее постоянным признаком является усиление I тона ("хлопающий" I тон), что обусловлено малым диастолическим напол- нением левого желудочка.
Патогномоничным признаком данного порока является "митраль- ный щелчок" или тон открытия митрального клапана, обязанный сво- им происхождением колебаниям сращенных и склерозированных ство- рок клапана в начале наполнения левого желудочка. Иногда "мит- ральный щелчок" лучше выслушивается не на верхушке сердца, а в месте проекции митрального клапана. При резком ограничении под- вижности клапана "митральный щелчок" может отсутствовать.
Сочетание "хлопающего" I тона, II тона и тона открытия мит- рального клапана создает своеобразную мелодию трехчленного ритма - "ритма перепела".
На верхушке сердца выслушивается шум, начинающийся вслед за "митральным щелчком" и занимающий обычно всю диастолу. По конфи- гурации он убывающенарастающий (седловидный). Начальная часть шума (в протодиастоле) обусловлена прохождением крови через су- женное митральное отверстие под влиянием градиента давления меж- ду левым предсердием и желудочком. Шум ослабевает к середине ди- астолы по мере выравнивания давления в полостях, затем вновь усиливается (в пресистоле) в связи с ускорением кровотока во время систолы предсердий. Необходимо отметить, что пресистоли- ческая часть шума не выслушивается при наличии мерцательной аритмии, т.к. в этом случае систола предсердий отсутствует.
На основании сердца отмечается акцент II тона на легочной артерии, обусловленный гипертензией малого круга кровообращения, и его расщепление вследствие удлинения систолы гипертрофирован- ного правого желудочка.
На легочной артерии можно выслушать диастолический шум (шум Грехема-Стилла). Он возникает при значительном расширении ствола легочной артерии вследствие выраженной гипертензии (развивается относительная недостаточность клапана легочной артерии).
2Диагностика порока 0. Диагноз митрального стеноза ставится на основании достоверных (прямых) признаков: смещение верхней гра- ницы относительной сердечной тупости вверх (увеличение левого предсердия), "ритм перепела", диастолический шум на верхушке сердца, акцент и расщепление II тона на легочной артерии.
2Дополнительные методы исследования 0. При рентгенологическом исследовании определяется "митральная конфигурация" сердца: сглаженность талии, увеличение левого предсердия, определяемое по отклонению контрастированного барием пищевода в левой боковой проекции (по дуге малого радиуса -менее 6 см); гипертрофия право- го желудочка. Возможно обызвествление митрального клапана.
- 44 -
При электрокардиографическом исследовании выявляются приз- наки гипертрофии левого предсердия: высокий, "двугорбый", широ- кий зубец Р ("Р-mitrale"), признаки гипертрофии правого желудоч- ка. Возможно наличие мерцательной аритмии, характеризующейся от- сутствием зубцов Р, неодинаковыми интервалами R-R, наличием волн фибрилляции предсердий в правых грудных отведениях.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
