2Ж а л о б ы 0. Больные могут жаловаться на боли в сердце. Эти боли имеют стенокардитический характер. Помимо этого часто отме- чаются ощущения усиленной пульсации сонных артерий, сердцебие- ние.
2О с м о т р 0. При выраженной аортальной недостаточности наб- людается бледность кожных покровов, "пляска каротид", синхронное с пульсом на сонных артериях покачивание головы (симптом Мюссе), пульсация радужек, мягкого неба, псевдокапиллярный пульс (симп- том Квинке) -синхронное с пульсом изменение интенсивности окрас- ки ногтевого ложа или пятна гиперемии после растирания кожи на лбу (пульсируют не капилляры, а мельчайшие артериолы).
При осмотре прекордиальной области, как правило, заметны смещенный кнаружи и вниз верхушечный толчок и ретростернальная пульсация.
2П а л ь п а ц и я 0. Пульс скорый и высокий (celer et altus), учащенный (frequens). Верхушечный толчок смещен, разлитой, уси- ленный.
- 48 -
2П е р к у с с и я 0. Левая граница сердца значительно смещена кнаружи. Возможно смещение кнаружи границ сосудистого пучка (за счет расширения восходящей части аорты).
2А у с к у л ь т а ц и я 0. На верхушке I тон ослаблен (в свя- зи с гипертрофией левого желудочка и большим диастолическим на- полнением).
На аорте II тон ослаблен, иногда не выслушивается (что объ- ясняется отсутствием периода замкнутого клапана), вследствие че- го определяется акцент II тона на легочной артерии.
Основным аускультативным признаком данного порока является диастолический шум, возникающий вследствие обратного тока крови из аорты в левый желудочек. Шум появляется сразу после II тона, уменьшается по интенсивности к концу диастолы, выслушивается на аорте и в точке Боткина-Эрба.
Нередко на аорте можно выслушать и систолический шум, свя- занный с ускорением тока крови через относительно узкое для уве- личенного систолического объема устье аорты. При отсутствии II тона сочетание этого шума с диастолическим создает своеобразный "шум пильщика", в котором, по сравнению с комбинированным аор- тальным пороком, сохраняется преобладание диастолического компо- нента.
При очень большой регургитации иногда удается выслушать на верхушке пресистолический шум (шум Флинта), возникающий вследс- твие прикрытия обратным током крови створки митрального клапана, что создает относительный стеноз атрио-вентрикулярного отверс- тия.
При аортальной недостаточности на бедренной артерии можно выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье. При постепенно усили- вающемся давлении стетоскопом слышится вначале систолический шум (вследствие сужения просвета артерии), а затем короткий нежный шум в диастоле (обратный ток крови).
Систолическое артериальное давление при аортальной недоста- точности повышается, а диастолическое снижается ( иногда и не определяется вовсе), что приводит к возрастанию пульсового дав- ления.
2Диагностика порока. 0 Основными диагностическими критериями являются смещение левой границы сердца кнаружи (дилатация левого желудочка), ослабление II тона на аорте и диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, описанные сосудистые симптомы.
2Дополнительные методы исследования 0. Рентгенологически выяв- ляется дилатация и гипертрофия левого желудочка. Сердце приобре- тает "аортальную конфигурацию", с подчеркнутой талией (форма "сидящей утки"). Увеличение левого желудочка при этом пороке вы- ражено значительно больше, чем при стенозе устья аорты. Выявля- ются сокращения сердца с большой амплитудой.
На электрокардиограмме имеются признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхокардиографическое исследование позволяет зафиксировать отсутствие полного смыкания створок аортального клапана в диас- толу, увеличение диаметра и усиление пульсации стенок аорты, ди- латацию полости и гиперкинезию стенок левого желудочка, диасто- лическое дрожание передней створки митрального клапана (ультраз- вуковой эквивалент шума Флинта). При допплеркардиографии опреде- ляется ретроградный диастолический кровоток в выносящем тракте левого желудочка.
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
(Insufficientia valvulae tricuspidalis)
К этиологическим причинам трикуспидальной недостаточности относятся ревматизм, инфекционный эндокардит, травматическое повреждение клапана.
- 49 -
Различают органическую и относительную недостаточность. В первом случае имеется сморщивание, укорочение створок, папилляр- ных мышц и сухожильных хорд. Однако деформация клапана не бывает значительно выраженной, обызвествления обычно не происходит. При относительной недостаточности морфологические изменения клапана отсутствуют, а створки неполностью перекрывают правое ат- рио-вентрикулярное отверстие вследствие того, что сухожильное кольцо резко растянуто при значительной дилатации правого желу- дочка (у больных с митральными пороками).
2Изменения гемодинамики 0. Неполное смыкание створок клапана вызывает обратный ток крови из правого желудочка в правое пред- седие во время систолы. Предсердие переполняется кровью (регур- гитация и поступление из полых вен), что ведет к его дилатации. В правый желудочек поступает этот увеличенный объем крови, вследствие чего он расширяется. Так как правые отделы сердца в функциональном отношении являются слабыми, довольно быстро нас- тупает декомпенсация, проявляющаяся венозным застоем в большом круге кровообращения.
2Ж 0 2а 0 2л 0 2о 0 2б 0, характерных для этого порока, не существует.
2О с м о т р 0. Отмечается набухание и пульсация шейных вен (положительный венный пульс) вследствие регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие и далее в полые и яремные вены.
В прекордиальной области может наблюдаться сердечный толчок как проявление гипертрофии правого желудочка и эпигастральная (правожелудочковая) пульсация.
2П а л ь п а ц и я 0. Характерным является наличие сердечного толчка и эпигастральной пульсации.
2П е р к у с с и я. 0 Правая 2 0 граница относительной сердечной тупости смещается кнаружи (дилатация правого желудочка).
2А у с к у л ь т а ц и я 0. У основания 2 0 мечевидного отростка определяется ослабление I тона (отсутствие периода замкнутого клапана, большое диастолическое наполнение правого желудочка), самостоятельный систолический шум (регургитация крови в предсер- дие).
2Диагностика порока 0. Диагностические критерии данного порока - набухание и пульсация шейных вен, ослабление I тона и систоли- ческий шум у основания мечевидного отростка.
2Дополнительные методы исследования 0. Рентгенологически отме- чается увеличение правого предсердия и правого желудочка.
На электрокардиограмме могут быть признаки гипертрофии пра- вого предсердия ("Р-pulmonalae") - увеличение амплитуды зубца Р, признаки гипертрофии правого желудочка.
Эхокардиографическое исследование позволяет увидеть большую амплитуду и разнонаправленное движение створок трикуспидального клапана, а также дилатацию правого желудочка и предсердия, уси- ленную пульсацию их стенок, отсутствие полного систолического смыкания створок клапана. При допплеровском исследовании фикси- руется трикуспидальная регургитация (обратный систолический ток крови в правое предсердие).
_СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дыхательная недостаточность - состояние организма, при ко- тором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возмож- ностей организма.
При дыхательной недостаточности (ДН) нормальный газовый состав крови длительное время обеспечивается благодаря включению компенсаторных механизмов: увеличение минутного объема дыхания
- 50 - за счет глубины и частоты его, учащение сердечных сокращений, увеличение сердечного выброса, усиление выведения связанной уг- лекислоты и недоокисленных продуктов обмена почками, повышение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает кислородную емкость крови.
Различают центрогенную (при нарушении функции дыхательного центра), нервно-мышечную (при расстройстве деятельности дыха- тельных мышц, двигательных нервов и нервно-мышечных синапсов), торакодиафрагмальную (при расстройстве биомеханики дыхания вследствие перелома ребер, кифосколиоза, высокого стояния диаф- рагмы, распространенных плевральных сращений) и бронхолегочную (при патологических процессах в легких и дыхательных путях) ДН.
2Бронхолегочная ДН 0 может быть обструктивной, рестриктивной и смешанной.
Поражение дыхательных путей сопровождается частичным или полным нарушением проходимости (инородное тело, отек слизистой, бронхоспазм, сдавление опухолью, закупорка секретом бронхиальных желез), что ведет к _обструктивной ДН .. _Рестриктивная форма . может быть вызвана уменьшением дыхательной поверхности при острой или хронической пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, резекции легко- го или его доли и других состояниях.
Существуют три механизма нарушения внешнего дыхания, веду- щих к дыхательной недостаточности: нарушение альвеолярной венти- ляции, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и наруше- ние диффузии газов через альвеолярную мембрану.
Выделяют острую и хроническую ДН. Острая возникает в тече- ние нескольких минут или часов при острых заболеваниях и пораже- ниях дыхательной системы или при обострении хронических заболе- ваний. Хроническая ДН развивается при хронических заболеваниях системы дыхания на протяжении ряда месяцев и лет, приобретая при обострениях болезни признаки острой.
Наиболее ранним признаком дыхательной недостаточности явля- ется одышка. Кроме того больные отмечают слабость при значитель- ной, а затем и небольшой физической нагрузке, снижение работос- пособности. В дальнейшем появляется чувство нехватки воздуха, отмечается диффузный ("теплый") цианоз.
При обструктивной ДН одышка непостоянна, в большей степени затруднен выдох, возможны приступы удушья. При физикальном исс- ледовании выявляются признаки бронхоспастического синдрома.
При рестриктивной ДН одышка инспираторная или смешанная, нарастает постепенно и держится постоянно. Цианоз выражен замет- но, особенно на слизистых, сохраняется постоянно. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание.
Различают 2три степени тяжести 0 дыхательной недостаточности:
_1. Скрытая (бессимптомная) ДН . отсутствует в покое и выявля- ется только при физической нагрузке, которая демонстрирует уменьшение функциональных резервов дыхательной системы (одышка возникает при переносимых ранее нагрузках, частота и глубина ды- хания в покое обычная, цианоз появляется только после физической нагрузки, пульс не учащен).
_2. Компенсированная ДН ., при которой компенсаторные механиз- мы (гипервентиляция, ускорение кровотока, увеличение массы эрит- роцитов и гемоглобина) обеспечивают нормальный газовый состав артериальной крови, но при физической нагрузке возникает деком- пенсация (одышка появляется при обычных нагрузках, частота дыха- ния 24-28 в 1 минуту, дыхание поверхностное, отчетливый цианоз, имеется наклонность к тахикардии).
_3. Декомпенсированная ДН ., когда нормальный газовый состав крови не обеспечивается даже в условиях покоя ввиду недостаточ-
- 51 - ности компенсаторных механизмов (постоянная одышка, поверхност- ное дыхание с частотой более 28 в 1 минуту, резко выраженный диффузный цианоз, значительная тахикардия).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
