Ø       АТ2 – рецепторы, связанные с вазодилятацией, увеличением диуреза и выведением натрия.

Увеличение количества А-I стимулирует выделение из надпочечников альдостерона, обуславливающего задержку натрия и воды и увеличение МЦП. Паралельно увеличивается выработка АДГ, обладающего вазоконстркторным действием и вызывающего задержку жидкости в организме.

В начальной стадии ЭГ увеличивается скорость почечного кровотока, отмечается гиперфильтрация, что позволяет при необходимости быстро экскретировать избыток жидкости и ионов натрия. В последующем развивается дисфункция почек, при которой для удаления избытка натрия и воды необходимо более значительное повышение АД.

В последние годы получены данные об «автономных» тканевых РААС, причём именно активность этих систем ведет к разрастанию кардиомиоцитов, клеток мышечного слоя артерий и артериол, процессам склерозирования и фиброзирования, способствуя не только стабилизации гипертензии, но и развитию поражения и повреждения органов мишеней.

Сосудистый эндотелий – «маэстро циркуляции». При АГ возникает дисфункция эндотелия с превалированием констрикции сосудов. Эндотелиальные клетки в избытке вырабатывают прессорные агенты – эндотелины, которые совместно с А-II и тромбоксаном А2 опосредуют вазоконстрикторные эффекты, подавляя вазодилятирующий ЭФР и депрессорные простагландины.

Мембранная теория

Постнов Ю. В. и Орлов С. Н. (1987) предложили теорию, согласно которой генетически детерминированная патология транспорта ионов через полупроницаемую мембрану способствует избытку накопления ионизированного кальция в цитоплазме мышечных волокон, что является ещё одним компонентом периферической вазоконстрикции, повышает ОПСС и способствует росту ДАД (оправдывает использование блокаторов кальциевых каналов).

Ключевым по значимости является смещение пределов регуляции концентрации свободного кальция цитоплазмы в сторону более высоких, чем в норме значений с последующим развитием клеточного ресетинга – функциональной адаптации клетки к кальциевой перегрузке.

Ион кальция – универсальный мессенжер, участвующий во внутриклеточной передаче нервно-гуморальных влияний. Изменяется взаимодействие клетки с СНС, эндокринной системой интеграции. Для сохранения нормальной величины физиологического ответа воздействие гормона или медиатора на клетку должно быть соответственно изменено.

Иллюстрацией сказанному может служить снижение активности аденилатциклазы в мембранах адипоцитов у SHR и связанное с этим снижение чувствительности жировой ткани к липолитическому влиянию катехоламинов.

Таким образом, сохраняя функцию в условиях нарушенной мембранной регуляции кальция, клетка работает в новом режиме клеточно-гормональных отношений, названном «перенастройкой», или ресетингом клетки. Вследствие этого вся совокупность клеток, составляющих ткани, будучи измененной, воздействуют на системы нейрогормональной интеграции как бы изнутри – со стороны клеточной мишени, изменяя активность этих систем. Этим Постнов Ю. В. (2000) объясняет повышение активности симпатической нервной системы, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, изменение функции инсулярного аппарата.

Схема дополняется тем, что развитие хронической гипертензии всегда происходит при участии почек, играющих в кровообращении роль баростата. При возрастании активности СНС обуславливает смещение set-point (установочная точка) баростата в сторону более высоких значений. Подобная функциональная перестройка почек, известная как «переключение», позволяет этому органу вопреки выраженному повышению АД сохранять нормальную экскрецию натрия и воды.

Стабилизация АД на стационарно повышенном уровне возникает в результате повышения контрактильной функции гладкомышечных клеток сосудов. Ресетинг системы контроля АД и сосудистого тонуса происходит под воздействием гуморальных систем (эндотелин – NO, РААС и т. д.).

Гипертензия становится необратимой при одновременном развитии стуктурной и функциональной перестройки (ремоделировании) сердца и сосудов, развитии артериолонефросклероза, других проявлений структурной перестройки (гипертрофия коры надпочечников, нейронов гипоталамических нейросекреторных ядер).

Теория показывает, что АГ – естественное и непременное качество конкретного организма, обусловленное особенностями клеточного метаболизма и делает понятным, почему действие известных гипотензивных средств всегда транзиторно и после их отмены артериальное давление всегда возвращается к исходному уровню.

Одной из возможных причин нарушения ионнотранспортной функции мембран клеток может быть дефицит свободной энергии.

В митохондриях при гипертензии концентрация кальция повышена, одновременно с повышением концентрации кальция в цитозоле.

Постоянно высокий уровень аккумуляции кальция митохондриями при гипертензии вызывает в них ряд нарушений, важнейшим следствием которых является снижение синтеза АТФ и развитие изменений в митохондриях.

Интенсивная аккумуляция митохондриями избытка цитозольного кальция при гипертензии, сопровождается затратой энергии на выколачивание протонов в цитоплазму и соответственно снижением продукции АТФ. Происходящее при этом «сжигание» АТФ для обеспечения механизма аккумуляции кальция сопровождается повышением образования побочных токсических продуктов работы дыхательной цепи, в частности супероксида и свободных гидроксильных радикалов, сопровождающееся повреждением молекул белков, липидов и НК.

Мозаичная теория

«Мозаичная» теория патогенеза ЭГ создана J. Page в 1979 году. Согласно этой теории соотношение ОПСС и МОС можно представить как результат взаимодействия узлов октаэдра:

Ø       Реактивность;

Ø       Эластичность;

Ø       Калибр сосудов;

Ø       Вязкость;

Ø       Сердечный выброс;

Ø       Нервные и химические влияния;

Ø       Объём внутрисосудистой жидкости.

В центре регуляции находится перфузия тканей (обычно этот основной результат колебания ОПСС и МОС находится вне сферы внимания).

Эволюция ЭГ

Различают 2 ситуации:

1. Пациент заболел в молодом возрасте, болезнь его постоянный спутник;
2. Болезнь началась около 50 лет и в более старшем возрасте.

Наследственность, внешние факторы à предгипертензия (0-30 лет) à повышение СВ (?) à начальные стадии гипертензии (20-40 лет) à повышение ОПСС à стабильная гипертензия (30-50 лет) à ускорение развития атеросклероза à осложнения.

Патогенетические варианты ЭГ

В зависимости от преобладания того или иного механизма ЭГ с самого начала может складываться по 3-м вариантам:

1. Вазоспастический. Активация САС, РААС à увеличение ОПСС. При этом сразу развивается гипертрофия сосудистой стенки, задержка в ней натрия и воды и повышается чувствительность к прессорным агентам. Критерии варианта: высокое диастолическое давление. Это приводит к ухудшению кровотока в жизненноважных органах à инфаркт миокарада, инсульт.
2. «Объём (натрий)» зависимый. С самого начала протекает со склонностью к задержке натрия и воды à гиперволюмия à увеличение протока крови к сердцу à увеличение МОС (гиперкинетический тип) à увеличение ОПСС и уменьшение УО. Критерии варианта: высокое ОЦП и умеренное повышение ОПСС.
3. Гиперкинетический. Развитие ЭГ связано с чрезмерной активацией работы сердца. Повышение систолического давления связано с повышением активности САС, РААС. Активация депрессорных систем препятствует существенному повышению диастолического давления, задержке жидкости и прогрессированию заболевания. В последующем организм начинает работать на снижение МОС за счёт устойчивого повышения ОПСС. Критерии варианта: высокое систолическое АД, тахикардия в покое.

В зависимости от уровня ренина плазмы выделяют:

1. Норморениновая группа (55-60%). АД лабильное, как правило гиперкинетический тип кровообращения. Характерно сердцебиение, пульсация, потливость и покраснение кожи.
2. Гипорениновая группа (25-30%). С возрастом вероятность этой формы возрастает. Это аналогия объём (натрий) зависимого варианта ЭГ. При этом варианте нередко возникают отёки.
3. Гиперрениновая группа (15-20%). Характерна выраженная наклонность к спазмам артериол (вазоспастический вариант) à высокое диастолическое давление.

Измерение АД и его клиническая оценка

Ввиду высокой спонтанной вариабельности АД диагноз гипертензии должен основываться на данных многократных (не менее 2-3 раз) измерений АД в различной обстановке (по ВОЗ гипертензию можно установить при 3-х кратном измерении АД в 2 визита с интервалом не менее 2 недель).

Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом рекомендуется измерение АД в положениях лёжа и стоя.

Артериальная гипертензия диагностируется, если систолическое АД составляет 140 мм. рт. ст. и выше, диастолическое 90 мм. рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Классификация уровня АД (ВОЗ, 1999)