2)       Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?

à         При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;

à         В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).

Особенности медикаментозной терапии ИСГ

Диуретики

ü       В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день);

ü       Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.

БКК

Исследование SystEyr продемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.

Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться пролонгированные нифедипины:

ü       Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL – содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг) высвобождающегося нифедипина.

ü       Терапевтические системы – GITS (желудочно-кишечная терапевтическая система) – адалат и прокардиа XL по фармакокинетике отличаются от других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация активного вещества без пиков и спадов.

При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических сосудов, подагра).

Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг 1 раз в сутки.

b-АБ

Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки; метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.

Ингибиторы АПФ

К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3 раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки; фозиноприл 10-20 мг/сутки.

Злокачественная АГ

Под злокачественной формой ЭГ понимают тяжёлое прогредиентное течение заболевания, причем АД с самого начала стабильно держится на очень высоких цифрах (220-230/130-140) в сочетании с ретинопатией III-IV степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек (проведение биопсии почек не обязательно).

Составляет 1% от всех случаев. Среди злокачественных гипертензий:

Ø       40% - феохромоцитома;

Ø       30% - реноваскулярная гипертензия;

Ø       12% - первычный альдостеронизм;

Ø       10% - паренхиматозные заболевания почек;

Ø       2% - ЭГ;

Ø       6% - прочие симптоматические гипертензии (ССД, УП, опухоли почек и др).

В дебюте отмечаются постоянная головная боль и нарушение зрения, вплоть до слепоты.

Прогностически неблагоприятно развитие синдрома у лиц, моложе 30-45 лет.

Отмечается раннее развитие органических изменений в сосудах и органах, что при доброкачественной ЭГ наблюдается в поздних стадиях – поражение глазного дна в виде геморрагий, плазморрагий, амавроза.

Рано поражаются сосуды почек, в них развиваются изменения по типу артериосклероза и фирбриноидного некроза. Наряду с протеинурией, гематурией, цилиндрурией быстро нарастает изостенурия, мочевина и креатинин.

С первых дней – гипертоническая энцефалопатия, рвота, головокружение, судороги, часто нарушения мозгового кровообращения.

Проявлениями левожелудочковой недостаточности являются кровохарканье, приступы сердечной астмы, отёк лёгких.

При отсутствии активного лечения – смерть через 1-2 года от появления первых клинических проявлений.

Тактика лечения больных злокачественной и рефрактерной АГ сходна. Обязательным является одновременное назначение комбинации 3-5 антигипертензивных препаратов в достаточной дозе. При отсутствии адекватного ответа на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий натрия нитропруссидом (3-5 инфузий), простагландина Е2 (2-3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация, иммунносорбцию (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при креатинине выше 150-180 мкмоль/л).

С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования ХПН на первом этапе АД снижается на 20-25% от исходного уровня. В последующем достигают целевого АД, соблюдая меры предосторожности.

Рефрактерная АГ

Отсутствие адекватного контроля АД более, чем у 2/3 пациентов обусловленно несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления – избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объёмом, связанная с неадекватной диуретической терапией.

Причины неадекватного снижения АД

1)       Псевдорезистентность

à         Отсутствие приверженности к лечению

à         Перегрузка объёмом

à         Избыточное потребление поваренной соли

à         Неадекватная диуретическая терапия

2)       Гипертензия белого халата

à         Псевдогипертензия у пожилых

à         Использование обычной манжетки у больных с ожирением

3)       Лекарственные причины

à         Низкие дозы антигипертензивных средств

à         Нерациональные комбинации препаратов

à         Взаимодействие с другими препаратами (НПВС, симпатолитики, оральные контрацептивы, антидепрессанты)

4)       Сопутствующие заболевания и состояния

à         Прогрессирующий нефросклероз

à         Курение

à         Нарастающее ожирение

à         Ночное апное

à         Инсулинорезистентность

à         Злоупотребление алкоголем

à         Поражение ГМ

Истинная рефрактерность АГ чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого гипотензивного эффекта у некоторых больных связано с реноваскулярной гипертензией и опухолями коркового и мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности (оперативное лечение приводит к нормализации АД).

АГ у женщин

АГ, ассоциированная с приёмом оральных контрацептивов

Приём оральных контрацептивов приводит к небольшому подъёму АД, как правило, в пределах нормальных значений. Однако у женщин, принимающих оральные контрацептивы, АГ встречается в 2-3 раза чаще, по сравнению с женщинами, не принимающими эти препараты. Дополнитетльными факторами риска являются возраст старше 35 лет, ожирение, курение. Если женщина не может отказаться от курения, следует рекомендовать прекратить приём оральных контрацептивов.

В большинстве случаев нормализация АД отмечается через несколько месяцев после отмены препаратов. Если сохраняется повышение АД, а риск последствий возможной беременности превышает риск последствий АГ, возможно продолжение приёма оральных контрацептивов и назначение антигипертензивной терапии. При приёме оральных контрацептивов АД целесообразно контролировать каждые 6 месяцев.

АГ во время беременности

АГ наблюдается у 8-10% беременных и является одной из основных причин осложнений у матери и плода, что определяет особую важность адекватного контроля АД во время беременности. При диагностике АГ у беременных следует иметь в виду, что в первой половине беременности АД снижается. Эта тенденция сохраняется у женщин с предшествующей АГ. При нормальной беременности имеется физиологическая гиперволемия, а у беременных с АГ он снижается.

При беременности безопасно применение метилдопы, нифедипина (пролонгированных форм), гидралазина и лабетолола. b-АБ эффективны и безопасны в третьем триместре. В более ранние сроки они могут вызвать задержку развития плода. Для купирования кризов целесообразно внутривенное применение сульфата магния, гидралазина или лабеталола. Диуретики используют очень ограничено.

ИАПФ и блокаторы рецепторов АТ1 при беременности противопоказаны (смерть плода и тератогенный эффект).

Медикаментозное лечение АГ во время беременности