При дутье, глотании, свисте мягкое нёбо поднимается еще выше, чем при фонации, и закрывает носоглотку, в то время как глотка суживается. Однако механизмы нёбно-глоточного смыкания при речи и неречевой деятельности различны.
Существует также функциональная связь между мягким нёбом и гортанью. Она выражается в том, что малейшее изменение положения нёбной занавески влияет на положение голосовых складок. А возрастание тонуса в гортани влечет за собой более высокий подъем мягкого нёба.
Врожденные расщелины нёба нарушают это взаимодействие. По своему виду дефекты нёба разнообразны. В литературе имеется много классификаций этого порока. Однако все формы расщелин могут быть сведены к двум основным: сквозным и изолированным.
Изолированные расщелины разделяют нёбо пополам. Они могут захватывать только маленький язычок, часть или все мягкое небо и даже доходить до альвеолярного отростка, который сам при этом остается целым. Нёбная занавеска в этих случаях бывает укороченной, а сегменты ее разведены в стороны. Разновидностью изолированных расщелин являются подслизистые (субмукозные) расщелины твердого нёба. Обычно они сочетаются с укорочением и истонченном мягкого нёба. Подслизистую расщелину можно обнаружить при произнесении гласного а. В этом случае слизистая оболочка втягивается в дефект в форме вогнутого треугольника, который хорошо заметен.
При сквозных расщелинах нарушается еще и целостность альвеолярного отростка. Эти дефекты бывают односторонними и двусторонними. Обычно именно они сопровождаются расщелинами губы,
При двусторонних расщелинах до операции резцовая кость продвинута вперед и может занимать даже горизонтальное положение.
В подобных случаях часто приходится сталкиваться с нарушением зубных рядов: неправильным положением зубов, поражением их кариесом, избыточным или недостаточным количеством. Прикус также очень разнообразно меняется. Наблюдаются прогении, реже прогнатии, открытый прикус, диастсмы.
Расщепленное нёбо обычно бывает укороченным и отстает в росте по сравнению с нормальным даже после уранопластики.
Функции мягкого нёба нарушаются из-за отсутствия связи между парными мышцами. При фонации и глотании они разводят сегменты мягкою нёба в стороны. После операции подвижность его не достигает нормы из-за того, что поднимающие его мышцы прикреплены не на уровне средней трети, как в норме, а далеко впереди.
Анатомический дефект вызывает расстройства дыхания, питания, фонации, речи и слуха. Ринолалия значительно усугубляет влияние нарушения слуха на фонетический строй речи.
Изменения дыхания при расщелинах разносторонни. Из-за отсутствия разграничения полостей носа и рта дети постоянно пользуются смешанным носо-ротовым дыханием, при котором продолжительность выдоха резко сокращается. Дыхание становится учащенным, жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка, уменьшается ее экскурсия.
Глубоко страдает фонационное дыхание. Известно, что в норме во время речи люди дышат ртом. При этом вдох укорачивается, становясь более глубоким, выдох удлиняется и в 5--8 раз превышает продолжительность вдоха, а количество дыхательных движений в минуту сокращается с 16---20 до 8--10; в речевом выдохе активно участвуют брюшная стенка и внутренние межреберные мышцы, что помогает удлинить выдох и обеспечить достаточное подскладочное давление.
Дети с расщелинами нёба, разговаривая, продолжают дышать одновременно носом и ртом при исключительно ключичном типе дыхания. При выдохе значительный объем воздуха (в среднем 30%) утекает у них в нос, из-за чего, во-первых, резко укорачивается продолжительность выдоха и, во-вторых, понижается давление воздуха в надскладочном пространстве. Поэтому фонационное дыхание остается учащенным и поверхностным.
Стремясь сократить утечку воздуха в нос и поддержать необходимое для согласных звуков давление, дети напрягают мышцы лба, сжимают крылья носа.
Эти компенсаторные гримасы постепенно входят в привычку, которая сопутствует речи, и становятся характерными для лиц с ринолалией.
Голос у них глухой, сдавленный, слабый, истощаемый, тихий, приглушенный, с выраженным носовым резонансом.
Акустические изменения в спектре голоса лишают его звонкости и полетности и снижают разборчивость речи.
Другие изменения тембра связаны с объединением полостей носа, рта и глотки в одну, с особенностями конфигурации резонаторов при выраженных рубцах после уранопластики, с наличием дополнительных складок слизистой оболочки, ограничением открывания рта.
Отсутствие целостности нёбной занавески, ограничение ее подвижности и патологические изменения в глоточной мускулатуре нарушают координацию движений гортани и нёба. Являясь в норме вокальным рефлекторным возбудителем благодаря обилию афферентной иннервации, нёбная занавеска и задняя часть глотки не могут обеспечить этой функции при расщелинах. Однако обращает на себя внимание тот факт, что акустические качества голоса детей с расщелинами нёба на первом году жизни не отличаются от голоса при нормальном строении верхней челюсти. В доречевом периоде эти дети кричат, плачут, гудит нормальным детским голосом. Изменение тембра их голоса -- открытый носовой резонанс--проявляется впервые при лепете, когда ребенок начинает артикулировать свои первые согласные фонемы.
В дальнейшем, примерно до семи лет, дети с врожденными расщелинами нёба говорят (как до пластической операции, так часто и после нее) голосом с носовым резонансом, но по другим качествам явно не отличающимся от нормального. Электроглотографическое исследование в этом возрасте подтверждает нормальную двигательную функцию гортани, а миография -- нормальную реакцию мускулатуры глотки на раздражитель даже при обширных дефектах нёба.
После 7 лет голос начинает ухудшаться: падает сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение его диапазона. На миограмме обнаруживается несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электроглоттограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. То есть налицо все признаки расстройства двигагельной функции голосообразующего аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к 12--14 годам. Подростки и взрослые с ринолалией почти в 80% случаев страдают голосовыми расстройствами. Специфичны для них фонастеиия или парез внутренних мышц гортани.
Существуют три основные причины патологии голоса при врожденных расщелинах нёба.
Нарушение механизма нёбно-глоточного смыкания. Вследствие тесной функциональной связи мягкого нёба и гортани малейшее напряжение и движение мышц нёбной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При расщелинах нёба мышцы, поднимающие и растягивающие его, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. При этом из-за понижения функциональной нагрузки в них, как и в мышцах глотки, идет дистрофический процесс. Патологические изменения глоточного кольца начинают проявляться в 4--5 лет. Слизистая оболочка становится бледной, истонченной, атрофичной, перестает реагировать на прикосновение, боль, термические раздражители. Хронаксия мышц с возрастом удлиняется, а затем они вообще перестают сокращаться. Глоточный рефлекс резко понижается и исчезает. Эти симптомы свидетельствуют об атрофии мышечных волокон и дегенеративных изменениях в чувствительных и трофических волокнах сжимателя глотки. Патологический дистрофический процесс в мышцах и приводит к их асимметрии и асимметрии резонаторных полостей гортани и асимметричному движению голосовых складок.
Неправильное образование при ринолалии ряда звонких согласных ларингеальным (гортанным) способом, когда смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края голосовых складок. В этом случае гортань принимает на себя, по словам М. Зеемана, дополнительную функцию артикулятора, что, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок.
На развитие голоса влияют особенности поведения. Стесняясь уродства лица и дефектной речи, не желая привлекать внимания окружающих, дети привыкают говорить постоянно тихо, не повышая силы голоса ни при каких обстоятельствах. Отсутствие тренированности приводит к закреплению тихого звучания.
Тяжелее других функций при врожденных расщелинах нёба страдает речь, которая развивается в патологических условиях. Спонтанного исправления речи после уранопластики при этом в большинстве случаев не происходит.
Из-за отсутствия нёбно-глоточного смыкания полость носа становится парным резонатором ротовой полости, сообщающим назальный тембр всем фонемам. Степень выраженности носового резонанса речи зависит от недостаточности смыкания, подвижности нёбной занавески и координации движений языка и мягкого нёба. Назализация может быть выраженной и слабовыраженной.
По тяжести нарушения звукопроизношения и степени назализации речи всех детей с расщелинами нёба можно разделить на три группы (по М. Морли).
Первую группу составляют дети, в чьей речи присутствует носовой резонанс, но согласные звуки образуются при правильных артикуляциях. Такое расстройство классифицируют как открытую ринофонию. В эту группу чаще всего входят люди с под-слизистыми (субмукозными) расщелинами твердого нёба, неполными расщелинами и укорочениями мягкого,
Вторую группу составляют лица с выраженным носовым резонансом речи и искаженной артикуляцией согласных звуков. Они страдают более обширными дефектами нёба.
У третьей группы речь характеризуется не только выраженным носовым резонансом, но и почти полным отсутствием артикуляций согласных. Она лишь сохраняет свой ритмический рисунок. Такая речь свойственна детям младше пяти лет, у которых звукопроизношение еще не сложилось, а также тем, у которых расщелина нёба сочетается с нарушением прикуса, снижением слуха и другими отклонениями.
Речь второй и третьей групп классифицируют как открытую ринолалию. Разборчивость ее составляет в среднем 28,4%. Связь вида расщелины с тяжестью нарушения звукопроизношения не является прямой. Искажение фонем зависит от размера просвета между краем мягкого нёба и стенкой глотки и в свою очередь влияет на степень назализации.
Развитие дефектных артикуляций при ринолалии обусловлено рядом факторов. Давно описана патологическая позиция языка в полости рта: вялый истонченный кончик языка лежит на середине полости рта, нс принимая участия в звукообразовании. Массивный гипертрофированный корень прикрывает вход в глотку. '
Смещение тела языка к глотке объясняется тем, что только в гортаноглотке давление воздушного столба достигает величины, необходимой для образования согласных фонем. В более высоких отделах из-за утечки воздуха в нос давление резко понижается, и разрыв смычек или озвучивание щелей при артикуляции согласных фонем становятся невозможными.
Кроме того, утечка воздуха в нос значительно затрудняет образование во рту направленной воздушной струи, необходимой для согласных. Даже если эта струя имеется, она настолько слаба, что не может создать полноценной фонемы. Глухие согласные в таких случаях остаются беззвучными, а звонкие приобретают одинаковое вокализованное звучание без индивидуальной акустической окраски.
Чаще всего направленная воздушная струя вообще отсутствует, и дети заменяют ее усиленным выдохом из глотки. Смычки и щели они образуют корнем оттянутого языка и задней стенки глотки на пути воздушного потока, вышедшего непосредственно из гортани. Такой способ артикуляции называется глоточным или фарингсальным. При ринолалии им произносятся почти все взрывные и фрикативные глухие согласные фонемы.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28
