Лечение необходимо начинать с убеждения больного о вредном воздействии курения, помочь ему в стремлении бросить курить любыми доступными средствами – это должно быть первым и обязательным шагом в терапии ХОБЛ, поскольку устранение других ирритантов дыхательных путей возможно чаще всего лишь путем рационального трудоустройства, что выходит за рамки наших медицинских возможностей. Однако следует помнить, что выполнение этих условий не гарантирует от прогрессирования болезни.
Следует отметить, что правильно подобранная и систематически проводимая терапия больных ХОБЛ не приводит к улучшению показателей бронхиального сопротивления или газового состава крови, но, вне всякого сомнения, способствует:
· уменьшению дыхательного дискомфорта (субъективному уменьшению чувства одышки);
· улучшению переносимости физических нагрузок;
· улучшает качество жизни больного, а во многих случаях существенно продлевает ее.
Залогом успешного лечения является активное участие в лечебном процессе самих пациентов, сотрудничество их с врачом и строгое выполнение всех его предписаний и рекомендаций. Необходимо найти общий язык с больным, информировать его о характере заболевания, о программе лечения, о его реальных возможностях и результатах. Нужно обучить пациента основным принципам самоконтроля и самопомощи, правильному применению лекарственных средств, подобрать наиболее приемлемые и удобные для пациента лекарственные формы, которые бы он охотно применял, и постоянно осуществлять контроль и адекватную психологическую поддержку.
Кардиосклероз
Основные направления лечения:
1. лечение артериальной гипертензии, атеросклероза;
2. антиангиальная терапия;
3. лечение нарушений сердечного ритма и проводимости, а также застойных недостаточности кровообращения;
4. антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
У пациента выявлены артериальная гипертензия, атеросклероз, нарушение ритма и проводимости.
1.1 Лечение атеросклероза
1)диета- ограничение потребления животных жиров;
2)медикаментозная терапия
гиполипидемические средства
· Никотиниаты- препараты никотиновой кислоты, угнетают секрецию ЛПОНП и снижают образование ЛПНП, при этом содержание в крови ЛПВП обычно возрастает.
никотиновая кислота
никотинат ксантинола
· Секвестранты желчных кислот--полимерные ионобменные смолы. В кишечнике образуют невсасываемые комплексы с холестерином и желчными кислотами. Таким образом, существенно снижается абсорбция холестерина В ЖКТ и усиливается выброс желчных кислот.
колестирамин
· Статины-новая группа гиполипидемических средств, ингибирует 3-гидрокси-3-метил-глутарил-кофермент- А редуктазу (ГМК_КоА редуктазу) , катализирующую стадию биосинтеза холестерина- образование мевалоната. Механизм ингибирования-конкуренция за фермент.
аторвостатин
ловастатин
симвастатин
· Фибраты - близки по механизму действия к статинам.
безифибрат
гемфиброзил
3) Инструментальное лечение
гемасорбция
плазмоферез
1.2. Лечение артериальной гипертензии:
1) Немедикаментозное
· снижение веса
· отказ от курения
· отказ от алкоголя
· регулярные физические занятия
· снижение потребления поваренной соли и животных жиров
2) Медикаментозное
· диуретики- уменьшают ОЦК, устраняют отеки. Применяются для лечения натрийобъемзависимой гипертензии
· b-адреноблокаторы.Применяются при гиперадренергическом варианте, при аритмиях
неселктивные-обладают бронхокострикторным действием, не применяются у больных ХОБЛ
селективные-b1адреноблокаторы. Обладают антиангиальным, гипотензивным, антиаритмическим дейсвием. Уменьшают автоматизм синусового узла, урежают ЧСС,замедляют AV-проводимость, снижают сократительную способность миокарда, снижают потребление кислорода миокардом. Не применяют при AV-блокаде II и III степени.
атенолол
· ингибиторы АПФ- ингибируют образование ангиотензина-II,обеспечивая гипотензивный эффект, и нарушая таким образом образование ангиотензина-II, обладающего положительной инотропной способностью, активируют депрессорные системы( кининовые) .
каптоприл
эналаприл
цилазоприл
· антогонисты рецепторов ангиотензина-II 1-го типа
лозартан
козаар
· блокаторы кальциевых каналов-обладают антиаритмическим, антианганальной и антигипертензивной активностью.Снижают сократимость миокарда, тонус гладкой мускулатуры артерий. Применяют при ГБ, для купирования кризов; при наджелудочковой аритмии, в том числе и экстрасистолии.
верапамил
коринфар
· a-адреноблокаторы-периферический вазодилятирующий эффект, вызывает тахикардию.
празозин
· a-адреномиметики центрального действия-понижают тонусвазомоторных центров. Применяются при гипертонических кризах.
клонфелин
3.Лечение нарушения ритма и проводимости
1) Нормализация труда, отдыха и питания.
2) Этиотропная терапия.
3) Средства, эффективные при лечении основного заболевания.
верашпирон
4) Собственно антиаритмическая терапия.
Антиаритмическая терапия-препарат для лечения следует выбиарть в условиях острогоо лекарственного теста- однократного приема перапарата в дозе, равной половине суточной, с проведением ЭКГ( непрерывная запись в течение 15-30 минут) перед приемом и спустя 1-2 часа после, Иногда приходится проводить провокационные пробы ( физическая нагрузка). Препарат эффективен, если полностью устраняет ранние, групповые и политопные экстрасистолы или снижает число частых экстрасистол на 50% от исходного уровня.
· При аритмиях любой локализации
кордарон
аймолин
ритмилен
· при наджелудочковой экстрасистолии
хинидин
анаприлин
4) Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия
· непрямые антикоагулянты- прекращают синтез К-витаминзависимых плазменных факторов гемостаза-II, VII, IX, X.
кумарин
дикумарин
варфарин
· антиагреганты--ингибируют агрегацию тромбоцитов,нарушают их адгезию на эндотелии сосудов.
ацетилсалициловая кислота
трентал
XIII. Научная часть.
ПРИМЕНЕНИЕ АЦЕТИЛЦИСТЕИНА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У КУРИЛЬЩИКОВ ТАБАКА
В структуре заболеваемости болезни органов дыхания в последние годы составляют 38,4%, а смертность от них — более 5,5%. По результатам многочисленных исследований установлено, что увеличение частоты этих заболеваний во многом связано с курением табака, которое, к сожалению, стало одной из наиболее распространенных вредных привычек человека. Сегодня в мире вследствие курения каждые 13с умирает один человек. Если ситуация с курением кардинально не изменится, то в XXI веке люди будут умирать от табакокурения каждые 4 с. По мнению экспертов ВОЗ, из 850 млн человек, проживающих в Европе, не менее 1 млн могут умереть от заболеваний, связанных с курением, а в 2025 г. — 2 млн европейцев. Всего в мире вследствие курения может погибнуть более 8 млн человек, причем 50% из них в возрасте от 40 до 69 лет (Peto R. et al., 1992).
Результаты многочисленных клинических, эпидемиологических и экспериментальных исследований свидетельствуют, что курение вызывает функциональные и морфологические изменения со стороны различных органов и систем организма человека и прежде всего системы органов дыхания. В качестве повреждающих органы дыхания факторов при курении выступают никотин, котинин, миозмин, диоксин, двуокись углерода, сероводород, цианиды, пиридиновые основания, уксусная и муравьиная кислоты, ароматические углеводы, полифенолы и другие токсические вещества, содержащиеся в табачном дыме, общее количество которых превышает допустимые нормы в тысячи раз. Специфическое действие компонентов табачного дыма на бронхолегочную систему связано, прежде всего, с его влиянием на реактивность бронхов. Так, под воздействием раздражающих факторов дыма нарушается функция не только эпителиальных клеток, но и альвеолярных макрофагов, которые выделяют хемотаксический фактор, привлекающий большое количество нейтрофильных гранулоцитов (НГ). НГ и альвеолярные макрофаги выделяют в избытке эластазу и другие протеолитические ферменты, а также миелопероксидазу и оксиданты. Повышенная протеолитическая активность в очагах воспаления слизистой оболочки дыхательных путей приводит к значительному уменьшению влияния эластичности ткани легких на сократительную способность гладких мышц дыхательных путей, разрастанию фиброзной ткани, деформации и облитерации мелких бронхов, что в свою очередь вызывает спазм и гипертрофию гладких мышц бронхов, существенное нарушение газообмена в легких, снижение показателей функции внешнего дыхания. Под действием табачного дыма не только существенно увеличивается количество и повышается активность НГ и альвеолярных макрофагов, но и снижается активность a1-антитрипсина, что дополнительно усиливает выделение из НГ эластазы, вызывающей постепенный лизис стенок альвеол, ускорение процессов деструкции межальвеолярного пространства и развитие эмфиземы легких.
Воспалительная клеточная инфильтрация бронхов у курящих, как правило, сочетается с гиперпродукцией бронхиального секрета вследствие гиперплазии бокаловидных клеток, повышением его вязкости, образованием слизистых пробок, нарушением мукоцилиарного транспорта. Необходимо отметить, что нарушение бронхиального дренажа обусловливает не только увеличение слизи и изменение ее реологических свойств под влиянием курения, но и относительное снижение числа реснитчатых клеток, плоскоклеточную метаплазию эпителия, снижающие эффективность его работы, повреждение альвеоцитов II типа, которые при этом в меньшем количестве продуцируют сурфактант.
Под воздействием табачного дыма на фоне клеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхов повышается ее проницаемость для аллергенов и других чужеродных веществ, снижается местный иммунитет бронхолегочной системы, формируются благоприятные условия для развития вирусной, бактериальной, грибковой инфекции, что способствует также возникновению дисбаланса легочного метаболизма. Известно, что никотин вызывает постоянную вазоконстрикцию, что ухудшает легочный кровоток, а двуокись углерода оказывает прямое токсическое действие на цитохром Р-450, в результате чего еще больше снижается диффузная способность легких.
Курение табака способствует не только повреждению органов дыхания, но и системы соединительной ткани в целом. При этом прежде всего происходит разрушение гиалуроновой кислоты и ее соединений, предназначенных для обеспечения процессов клеточного обмена и осуществления межклеточных связей. В экспериментах установлено, что под действием свободных радикалов, в большом количестве содержащихся в табачном дыме, молекулы гиалуроновой кислоты легко повреждаются с укорочением своей цепи и одновременным увеличением образования протеогликанов, что способствует повышению проницаемости альвеолярного эпителия для различных экзо- и эндогенных факторов и ускорению процессов дегенерации легких.
Необходимо отметить, что патогенные свойства табачного дыма в полной мере проявляются и при пассивном курении, так как при этом в радиусе не менее 5 м от курящего создаются высокие концентрации веществ, содержащихся в дыме. Так, результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что пассивное курение способствует повышению частоты приступов бронхиальной астмы, резистентных к традиционной терапии случаев респираторных инфекций у детей и взрослых, рака легких; обусловливает задержку внутриутробного развития плода, невынашивание беременности, повышение риска смерти плода и новорожденного.
У курящих пациентов с заболеваниями органов дыхания, основным из которых является хронический бронхит, лечение необходимо осуществлять в двух основных направлениях. Прежде всего это касается лечения патологии органов дыхания, которое должно подкрепляться отказом от курения и максимально возможным уменьшением патогенного действия компонентов табачного дыма на бронхолегочную систему. В качестве наиболее необходимых лекарственных средств необходимо назначать препараты, способствующие восстановлению нарушенного мукоцилиарного транспорта вследствие повышения вязкости бронхиального секрета, недостаточно эффективной его эвакуации, снижения выработки сурфактанта альвеолоцитами ІІ типа.
Среди препаратов подобного типа особое место занимает ацетилцистеин (АЦЦ) немецкой фармацевтической компании «Hexal AG» — производное аминокислоты цистеина, который еще в 60-х годах был признан наиболее эффективным среди муколитических лекарственных средств при заболеваниях органов дыхания. Результаты дальнейших наблюдений свидетельствуют, что возможности ацетилцистеина не ограничиваются влиянием на реологические свойства бронхиального секрета. Механизм терапевтического действия ацетилцистеина связан как со свободными SH-группами, так и с его ролью предшественника синтеза внутриклеточно восстановленного глутатиона. Причем оба этих тиола (цистеин и глутатион) обеспечивают эффективный и своеобразный спектр фармакодинамического действия ацетилцистеина — муколитическое, детоксикационное и пневмопротекторное.
При пероральном использовании ацетилцистеина в дозе 600 мг/сут как у здоровых, так и у больных хроническим бронхитом, в том числе и у курильщиков с признаками гиперреактивности бронхов, отмечено существенное снижение вязкости мокроты, повышение скорости и частоты движения ресничек бронхиального эпителия, которые значительно уменьшались при снижении дозы препарата до 200 мг/сут. Длительный прием ацетилцистеина при заболеваниях органов дыхания обеспечивает благоприятный ранний (в течение 2 нед) и поздний (на протяжении нескольких месяцев) эффект. Ранний эффект связан прежде всего с увеличением количества и снижение вязкости мокроты, поздний — с прогрессивным уменьшением бронхиальной гиперсекреции и частоты рецидивов бронхолегочной инфекции (Ломоносов С.П., 1999).
По данным краткосрочных исследований (длительностью до 2 нед) применение ацетилцистеина в дозе 100–300 мг в сутки у детей (Biscatti G. et al., 1972; Bellomo G. et al., 1973) и по 200 мг 3 раза в сутки у взрослых (Verstraeten J.M., 1979; Brocard H. et al., 1980) как монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками способствует снижению вязкости мокроты, интенсивности кашля, облегчает откашливание, а также аускультацию легких. В сравнительных исследованиях ацетилцистеина и бромгексина установлено, что ацетилцистеин обладает более выраженной эффективностью (Lemy-Debois N. et al., 1978; Verstrae-ten J.M., 1979). В одном из исследований (Aylward M. et al., 1980) при использовании ацетилцистеина в дозе 200 мг 3 раза в сутки у пациентов с хроническим бронхитом в течение 4 нед отмечали не только снижение вязкости мокроты и выраженности кашля, но и улучшение некоторых показателей функции внешнего дыхания. Практически одинаковая эффективность и переносимость ацетилцистеина выявлена при сравнении результатов его применения в дозе 600 мг 1 раз в сутки (1 таблетка АЦЦ ЛОНГ) и 200 мг 3 раза в сутки в течение 2 мес наблюдения (Aquila-ni R. et al., 1985; Borgia M. et al., 1985).
Ряд зарубежных исследователей установили возможность длительного (более 2 лет) эффективного и безопасного применения ацетилцистеина у пациентов с бронхолегочными заболеваниями. Данные трех двойных слепых плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о значительном снижении выраженности симптомов хронического бронхита и частоты его обострений при пероральном применении ацетилцистеина в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес (Grassi C., Morandini G.C., 1976; Multicenter Study Group, 1980; Boman G. et al., 1983). У больных, регулярно и длительно принимавших ацетилцистеин, не только уменьшилось количество обострений заболевания в течение года, но и улучшились показатели функции внешнего дыхания.
Важное значение при использовании ацетилцистеина у пациентов с заболеваниями органов дыхания придают его пневмопротекторному действию при повреждении бронхолегочной системы активными формами кислорода, в большом количестве содержащимися в табачном дыме. Ацетилцистеин способен защитить органы дыхания от оксидантного стресса, резко выраженного при активации реакций фагоцитоза, от химического оксидантного стресса, обусловленного токсичностью табачного дыма. Так, ацетилцистеин снижает депрессию мукоцилиарной активности, выраженность клеточной гиперплазии и пролиферативную активность клеток слизистой оболочки бронхов, вызванную табачным дымом. Кроме того, у курильщиков ацетилцистеин угнетает повышенную секрецию супероксид-радикала в альвеолярных макрофагах, снижает содержание гуморальных маркеров воспаления в бронхоальвеолярных смывах, опосредованно снижает частоту рецидивов бронхолегочной инфекции и гиперреактивность бронхов путем подавления оксидантных стрессов. Ацетилцистеин повышает также резистентность и к патологически зависимым от активных форм кислорода различным вариантам респираторного дистресс-синдрома, вызванного эндотоксинами или микроэмболиями ветвей легочной артерии.
Детоксикационный эффект ацетилцистеина связан с тем, что он как донатор SH-групп обладает протекторными свойствами при повреждении клеток и тканей организма активными формами кислорода. Эти свойства ацетилцистеина позволили использовать его как антидот при острых отравлениях парацетамолом, алкилирующими соединениями или другими токсическими веществами (альдегиды, оксиды, фенолы).
Особенно перспективным и удобным для пациентов с различными заболеваниями органов дыхания, в том числе курильщиков табака, стало использование ацетилцистеина в форме шипучих таблеток (АЦЦ ЛОНГ). Наряду с муколитическим, детоксикационным, антиоксидантным, пневмопротекторным действием, препараты, содержащие ацетилцистеин, обладают органолептическими свойствами, отсутствие которых ранее препятствовало более широкому использованию ацетилцистеина в медицине. Например, препараты АЦЦ-100 и АЦЦ-200 в форме гранул (в пакетах), содержащих 100 или 200 мг ацетилцистеина, легко растворимых в воде, соке или чае, с приятным цитрусовым вкусом, принимают 2–3 раза в сутки. Еще более перспективным для лечения пациентов подросткового и взрослого возраста (особенно курящих) является пролонгированная форма препарата — АЦЦ ЛОНГ в форме растворимых в воде шипучих таблеток, содержащих 600 мг ацетилцистеина, которые принимают 1 раз в сутки.
Терапевтические свойства препарата АЦЦ, хорошая переносимость, незначительная частота побочных реакций при его приеме (на уровне плацебо), отсутствие влияния на состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной системы позволили расширить показания к применению ацетилцистеина: от назначения муколитического средства при различных респираторных заболеваниях (острый и хронический бронхит, бронхиолит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и т. д.) до антитоксического (при отравлении парацетамолом, метилбромидом и др.), антиоксидантного и пневмопротекторного (снижение патогенного действия на состояние бронхолегочной системы компонентов табачного дыма, промышленных аэрозолей, выхлопных газов автотранспорта и др.). Основными противопоказаниями к использованию препаратов, содержащих ацетилцистеин, является гиперчувствительность к их компонентам, наличие у больных пептических язв пищеварительного тракта, легочное кровотечение; с осторожностью следует применять в период беременности и кормления грудью.
Таким образом, высокая эффективность, безопасность и удобство применения для пациентов разного возраста препаратов, содержащих ацетилцистеин, дают основания считать их одними из наиболее перспективных муколитических и пневмопротекторных средств для лечения пациентов с заболеваниями органов дыхания, особенно курящих табак.
Литература
· Маколкин В.И., Овчаренко С.И.(1987) Внутренние болезни. "Медицина"Москва
· Ковалев Ю.Р.(1999) Спутник терапевта. "Фолиант" СПб
· "Болезни органов дыхания, клиника и лечение" под ред. Кокосова 1999 "Лань"СПб
· "Пропедевтика внутренних болезней" под ред. Василенко В.Х., Гребененва А.Л.1989 "Медицина" Москва
· Стручков П.В., Виницкая Р.С., Люкевич И.А. "Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания" 1996 Москва
· Ломоносов С.П. (1999) Ацетилцистеин в лечении острых и хронических заболеваний органов дыхания. Укр. мед. часопис, 1(9): 100–102.
· Aquilani R. et al. (1985) Studio clinico sull’efficacia terapeutica e la tollerabilitia dell’acetilcisteina per via orale in un’unica somministrzione al giorono nel trattamento delle broncopneumopatie. Clin. Ther., 114: 495–503.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
