Госпитализация, желательно в специализированные стационары, обязательна для больных ХОБЛ с обострением заболевания:
· сопровождающимся выраженной интоксикацией;
· при неэффективности амбулаторного лечения;
· при прогрессировании симптоматики несмотря на лечение;
· при нарастании гипоксемии;
· при декомпенсации хронического легочного сердца;
· при наличии тяжелой сопутствующей (легочной или внелегочной) патологии, отягощающей течение ХОБЛ;
· для предупреждения развития возможных осложнений;
· при необходимости проведения больным трудоемких инвазивных исследований.
О тяжести дыхательной недостаточности при ХОБЛ обычно судят по степени выраженности одышки и, следуя современным рекомендациям Европейского респираторного общества, – по степени снижения ОФВ1:
ОФВ1 > 70% должного – легкая степень тяжести ДН;
69% < ОФВ1 < 50% должного – средняя степень тяжести ДН;
ОФВ1 < 50% должного – тяжелая степень ДН.
В любом случае при обострении ХОБЛ необходимо оценить степень активности инфекционного процесса и подобрать адекватную антибактериальную или противовирусную терапию, для которой существуют свои показания. Показанием для применения антибактериальных препаратов является обострение заболевания, сопровождающееся выраженными клиническими и лабораторными признаками интоксикации, большим количеством гнойной мокроты, развитием обострения на фоне тяжелых обструктивных нарушений, препятствующих адекватной очистительной способности бронхов. В остальных случаях можно ограничиться эндобронхиальными санациями с промыванием бронхов антисептическими (или просто теплым физиологическим) растворами и активной аспирацией содержимого.
Необходимо помнить, что антибиотики не должны применяться для профилактики обострений и не должны использоваться в ингаляциях. Выбор препаратов чаще всего происходит эмпирически, т. к. пока еще практическое здравоохранение не располагает доступными методами бактериологического контроля.
Наиболее часто применяемыми препаратами при обострениях ХОБЛ являются беталактамные антибиотики (пенициллины, ампициллин, амоксициллин) и их производные, потенцированные клавулановой кислотой или сульбактамом (аугментин, амоксиклав, уназин) или макролиды (рулид, сумамед и др.), удобные для домашнего использования. У больных с тяжелыми выраженными обструктивными нарушениями часто возникает необходимость применения препаратов более широкого спектра действия из группы цефалоспоринов 2-го поколения и/или их комбинаций с аминогликозидами. В последнее время хорошо зарекомендовали себя и стали более доступными для больных фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.). Обычно при обострении ХОБЛ используются средние терапевтические дозы и курсы лечения, не превышающие 7-10 дней.
В случае начала обострения с вирусной инфекции показано раннее назначение противовирусных средств (интерферон, иммуноглобулин, чигаин, рибовирин и др.) интраназально или в виде аэрозолей ежедневно до исчезновения симптомов интоксикации. В тяжелых случаях эти препараты лучше применять парентерально наряду с местным введением, орошая слизистые оболочки.
Нужно помнить, что антибактериальные средства прерывают колонизацию возбудителя инфекционного процесса, обладают бактериостатическим или бактерицидным действием, но не способны модулировать иммунный ответ. Они изменяют активность тканевых ферментов, многие угнетают иммунную реактивность, подавляя хемотаксис и продукцию антител. В условиях антиоксидантной недостаточности, характерной для ХОБЛ, вводимые антибиотики плохо метаболизируются и, накапливаясь в легочной ткани, могут способствовать развитию токсических реакций. Поэтому параллельно курсам антибиотиков необходимо проводить дезинтоксикационную терапию и назначать антиоксиданты (аскорбиновую кислоту, токоферол, эссенциале и др.). В ряде случаев необходимо проводить адекватную иммунокоррекцию.
В последние годы возродился интерес к сезонной вакцинотерапии больных ХОБЛ. Это касается и применения противогриппозных вакцин, особенно в период эпидемий ОРВИ, но в том числе и многокомпонентных бактериальных вакцин (бронхомунал, бронховаксом, сухие живые вакцины). Применение активной иммунокоррекции позволяет облегчить течение обострений и значительно удлинить периоды ремиссии заболевания. Особое значение вакцинотерапия имеет при наличии активных очагов внелегочной инфекции (гнойные синуситы и пр.), добиться стойкой ремиссии при которых бывает очень трудно.
Необходимо помнить, что антибиотики не должны применяться для профилактики и ни в коем случае не должны использоваться в ингаляциях. С противовоспалительной целью при обострении целесообразно назначать препараты хлористого кальция, в частности – раствор 1% CaСl2, в/в капельно по 200-400 мл в сутки. Помимо противовоспалительного действия, он способствует лучшей эвакуации бронхиального секрета.
При затруднении выделения мокроты больным ХОБЛ необходимы мукорегуляторные средства, среди которых наряду с широко используемыми больными различными сборами трав, наиболее эффективными в настоящее время, доступными и удобными для использования, являются препараты бромгексина (бисольвон), ацетилцистеина (АЦЦ 200, лонг) и амброксола (лазольван). Все эти средства обладают не только слизелитическим, но и мукотранспортным действием.
Они воздействуют на все факторы выделения мокроты:
· снижают вязкость мокроты, разрушая мукополисахаридную структуру слизи;
· уменьшают прилипание мокроты к стенке бронха, стимулируя выделение поверхностно-активной пленки сурфактанта;
· ускоряют выделение мокроты, стимулируя эвакуаторную функцию мерцательного эпителия;
· потенцируют эффект антибиотиков, способствуя их проникновению в легочную ткань.
Однако ведущими компонентом комплексной программы лечения больных ХОБЛ в фазе обострения является улучшение бронхиальной проходимости. С этой целью применяются различные методы, но в качестве средств так называемой базисной терапии используются те же группы бронхолитических препаратов, что и при бронхиальной астме, но лишь в иной последовательности:
· антихолинергические (атровент, тровентол и др.);
· b2 - симпатомиметики (беротек, сальбутамол, вентолин и др.);
· метилксантины (эуфиллин, теопек и др.).
Установлено и всем известно, что при ХОБЛ все эти средства оказывают существенно менее выраженное, чем при астме, действие, т. к. обратимость бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ не столь динамична. Это объясняется наличием у больных ХОБЛ значительно более выраженного необратимого компонента обструкции, обусловленного эмфиземой, не встречающейся при астме. Однако даже умеренное увеличение бронхиальной проходимости при ХОБЛ под влиянием фармакологических средств проявляется достаточно выраженным клиническим эффектом в виде субъективного уменьшения одышки, кашля и повышения толерантности и физической нагрузки.
Нужно только помнить, что медикаментозное лечение этих больных обязательно должно быть подобрано индивидуально и проводиться систематически и длительно.
Препаратами выбора для систематической базисной терапии ХОБЛ являются антихолинергические средства, в частности производные ипратропиума бромида. Действие этих препаратов (атровент и тровентол – 300 доз по 20 мкг ипратропиума бромида в каждой) развивается медленно, через 5 – 25 мин после ингаляции и достигает максимума в среднем через 90 мин (от 30 до 180 мин). Продолжительность их действия составляет 5-6 часов. Холинолитики:
· блокируют М-холинорецепторы, которые расположены преимущественно в крупных бронхах;
· устраняют рефлекторный спазм бронхов под воздействием блуждающего нерва, уменьшая одышку и кашель;
· обладают длительным бронхолитическим эффектом, хотя и более поздним, чем у симпатомиметиков;
· подавляют секрецию слизи;
· у них отсутствуют системные эффекты, т. к. они не всасываются через слизистые и не проникают через гематоэнцефалический барьер;
· они сохраняют свою эффективность с возрастом, т. к. не утрачивается чувствительность рецепторов к ним, что очень важно при лечении больных ХОБЛ.
Но практика показывает, что наилучший бронхолитический эффект достигается при применении комбинаций холинолитиков с адреномиметиками, которые оказывают взаимно потенцирующее действие при меньшей дозе b2-агонистов.
Бета-2-агонисты являются эффективными бронхорасширяющими препаратами в терапии обострений ХОБЛ, подавляющими секрецию медиаторов из тучных клеток, уменьшающими воспалительные реакции, снижающие отек и продукцию бронхиального секрета.
Кроме бронходилатации, они стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет учащения биения ресничек бронхиального эпителия, повышают силу и выносливость респираторных мышц, уменьшают проявления утомления диафрагмы. Они оказывают выраженное позитивное воздействие на сердечно-сосудистую систему: способны улучшать систолическую функцию миокарда, снижать сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения, приводя к снижению постнагрузки на оба желудочка.
В настоящее время большую популярность среди больных приобрели селективные симпатомиметики, избирательно воздействующие на b2–адренорецепторы: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил) – препараты короткого действия и их пролонгированные формы: сальбутамол R (вольмакс), савентол (сальтос), сальметерол (серевент), форматерол.
Фенотерол (беротек) селективный b2-агонист. При ингаляционном пути введения за 1-е сутки выводится только 12% введенного препарата. В аптечной сети предлагаются индивидуальные ингаляторы с разной дозировкой фенотерола: по 100 и 200 мкг в одной дозе. Рекомендуется принимать чаще по 2 вдоха 2 – 4 раза в сутки. Препарат с уменьшенной дозировкой переносится лучше с меньшей частотой побочных реакций.
Бронхорасширяющий эффект сальбутамола (вентолина) наступает через 4 – 5 мин, возрастает до своего максимума к 40 – 60 мин. Длительность действия 4-6 часов. Препарат используется: внутрь по 8-16 мг/сутки; в/мышечно по 500 мкг каждые 4 часа; есть формы препарата для внутривенного введения, но чаще всего его применяют с помощью дозированного ингалятора (по 100 мкг на каждый вдох) и рекомендуют по 1 – 2 вдоха, не более 6 раз в сутки. У 30% больных (чаще при парентеральном введении) отмечаются побочные эффекты (тахикардия и тремор рук, реже – повышение уровня К+, жирных кислот и секреции инсулина как результат стимуляции b-рецепторов поджелудочной железы).
Тербуталин применяется по 250-500 мкг 3-4 раза в сутки, т. е. каждые 6 часов, но действие его сохраняется до 4-4,5 часа. Существует пероральная и порошкообразная формы тербуталина, последняя лучше проникает в мелкие бронхи. Побочные реакции этого препарата типичны для всей группы селективных симпатомиметиков.
В конце 80-х годов текущего столетия созданы два новых пролонгированных селективных симпатомиметика: форматерол и сальметерол (серевент), действие которых продолжается до 12 часов, что позволяет сократить кратность их применения до 2 раз в сутки. Существует таблетированный препарат вольмакс с управляемым механизмом высвобождения лекарственного вещества одинаковыми дозами в течение 9 часов.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
