Хронический обструктивный бронхит

 I. Паспортная часть

1.      Ф.И.О.: Белкин Ефим Яковлевич

2.      Пол: мужской

3.      Возраст: 70 лет

4.      Постоянное место жительства: Москва, ЮВАО, Саратовский проезд 4-222

5.      Профессия: пенсионер

6.      Дата поступления: 15.03.2001г.

7.      Дата курации:21.03.2001 г.

II. Жалобы

При поступлении: на кашель с мокроты, одышку при движении, общую слабость, головную боль

На момент курации: за время лечения состояние заметно улучшилось, кашель продолжает беспокоить, но сухой.

III. Anamnesis morbi

Считает, что заболел месяц назад, когда перенес ОРВИ. На фоне ОРВИ появился кашель с зеленой мокротой, резко усилилась одышка, тяжело дышать в состоянии полного покоя. Кашель, особенно в утренние часы беспокоит давно ("кашель курильщика"), приблизительно с возраста 20 лет. После простудных заболеваний долго не проходит  сильный кашель - по 2-3 месяцев. Одышка беспокоит в последние 5 лет, появляется при небольшой физической нагрузке, после инфекционных заболеваний дыхательных путей резко обостряется. Участковый терапевт назначил бекотид, который эффективно помогает при усилении одышки. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основном зимой.

Повышенным давлением страдает  на протяжении 5 лет, принимает капотен.

АДmax=200/100

АДрабочее=150/90

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родился в1931г в Москве, второй ребенок, образование высшее.

Семейно-половой анамнез: женат, имеет двоих детей.

Трудовой анамнез: работал инженером, сейчас на пенсии.

Бытовой условия: нормальные

Питание  регулярное, небалансированное - любит жирное, достаточной калорийности.

Вредные привычки: курит с 10-летнего возраста, более пачки в день.

Перенесенные заболевания: брюшной тиф, компрессионный перелом шейных позвонков, язва желудка.

Операции: холецистоэктомия (1985),удалена аденома предстательной железы (1972)

Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.

V. Наследственность

Мать скончалась от острой недостаточности мозгового кровообращения, отец умер от рака почки.

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного - удовлетворительное;

Сознание- ясное.

Положение тела: активное

Телосложение: гиперстенический тип, рост 162 см., вес 72 кг.

Температура тела 36,6 градусов.

Кожные покровы и видимые слизистые: бледные, на локтевой поверхности правой руки розово- синюшное высыпание, зуда нет. Видимые слизистые чистые. Ногти и концевые фаланги пальцев без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, преимущественно в средней части туловища.

Лимфатические узлы: не увеличены.

Мышцы: без особенностей.

Кости: без заметных изменений.

Суставы: без особенностей, объем движений не ограничен.

Система органов дыхания

Жалобы

Кашель сухой, беспокоит на протяжении всего дня, но особенно с утра.

Боль в грудной клетке: отрицает.

Осмотр

Грудная клетка: бочкообразная( эпигастральный угол > 90гр, надключичные ямки сглажены, направление ребер в боковых отделах грудной клетки стремится к горизонтальному, межреберные промежутки увеличены), симметричная, экскурсия снижена.

Дыхание : носовое дыхание не затруднено, дыхание свободное, ритмичное - ЧДД=20, симметричное, тип дыхания брюшной. Голос с хрипотцой.

Пальпация

Эластичность грудной клетки :повышенной резистентности с обеих сторон, отмечается ее выбухание в задне-боковых отделах, болезненных участков нет. Голосовое дрожание - ослабленно.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: выявлен патологический коробочный звук симметрично с обеих сторон.

Топографическая перкуссия:

 верхние границы легких (правого и левого):

спереди (выстояние над ключицей) - 4 см (N = 3-4 см)

сзади (по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка) - совпадают

поля Кренига - ширина 8 см

Расположение нижних границ легких