Однако развитие побочных реакций почти у 30% пациентов значительно лимитирует применением бета-2-агонистов. Кроме тахикардии, тремора, головной боли, эти препараты могут вызывать гипоксемию и гипокалиемию. Гипоксемия развивается в результате вазодилатации в малом круге кровообращения, повышения перфузии плохо вентилируемых отделов легких, что усугубляет вентиляционно-перфузионные нарушения и приводит к снижению парциального напряжения кислорода на 8 – 12 мм рт. ст., а это довольно существенно для больных с исходной гипоксемией (менее 60 мм рт. ст.). Гипокалиемия связана с перераспределением калия внутри и вне клетки, а снижение уровня калия ведет к нарастанию слабости дыхательных мышц и ухудшению вентиляции.
Единственным в России на сегодняшний день комбинированным аэрозолем с сочетанием двух бронхолитиков, различных по механизму действия, является беродуал. Это дозированный аэрозоль, содержащий 300 доз по 20 мкг ипратропиума и 50 мкг фенотерола в одной. Его бронходилатирующее действие обеспечивается путем стимуляции b-адренергических рецепторов периферических бронхов фенотеролом и подавления холинергических рецепторов крупных и средних бронхов ипратропиум бромидом.
Это рациональное сочетание обеспечивает препарату:
· более мощный аффект, чем при применении отдельных его компонентов;
· более стойкий бронхолитический эффект, чем у каждого из них;
· минимальный риск побочных эффектов за счет малой дозы симпатомиметиков;
· возможность более широкого использования его при сочетании необратимого бронхообструктивного и обратимого бронхоспазматического синдрома;
· удобство и экономичность лечения больных по сравнению с использованием двух раздельных препаратов.
Поэтому беродуал целесообразно применять для базисной бронхолитической терапии ХОБЛ при недостаточной эффективности атровента; вместо всех других бронхолитиков при сочетании ХОБЛ и БА; вместо b2-агонистов у больных старше 40 лет и при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии; при положительных пробах на обратимость бронхиальной обструкции.
Характеризуя препараты бронхолитического действия в целом, следует подчеркнуть, что:
· наиболее предпочтительным является аэрозольный способ их применения, так как в этом случае препарат непосредственно взаимодействует с рецепторами бронхов, минуя системный кровоток, тем самым уменьшается риск развития побочных реакций. Только забитость бронхов вязким, свернувшимся в слепки секретом не позволяет добиться желаемого результата от аэрозольного применения и часто может быть причиной передозировки препарата;
· для длительной терапии ХОБЛ более подходит беродуал;
· препараты короткого действия должны использоваться в большей мере для купирования острых состояний и предупреждения ухудшения при предстоящей физической нагрузке;
· использование специальных устройств – распылителей (небулайзеров) и спейсеров обеспечивает хорошую координацию вдоха с освобождением препарата; не требует от больного выполнения форсированных инспираторных маневров, что очень выгодно для тяжелых больных со снижением функциональных резервов дыхания; гарантирует адекватную диспозицию лекарственного вещества в дыхательных путях и экономное его расходование.
Но бронходилатирующий эффект симпатомиметиков при ХОБЛ не такой выраженный, как при БА, хотя даже небольшая бронходилатация ведет к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания. Оценивать ее эффект при ХОБЛ нужно не раньше чем через 3 месяца систематического применения.
На протяжении многих десятилетий теофиллин и его производные считались основными препаратами для терапии обструктивных заболеваний легких. Но в последнее время их роль ставится под сомнение, т. к. теофиллин является относительно слабым бронхолитиком, по сравнению с симпатомиметиками и антихолинергическими препаратами. Известно, что они влияют на изменение уровня внутриклеточного кальция, на высвобождение катехоламинов и медиаторов воспаления, а также являются неселективными блокаторами пуриновых рецепторов, т. е. антагонисты аденозина.
Эффект метилксантиновых производных зависит от концентрации их в крови, а не от дозы препарата. Причем им свойственна очень узкая терапевтическая широта концентрации от 5 мкг/мл до 15-20 мкг/мл, когда уже наблюдаются побочные эффекты. 90% введенной дозы метаболизируется в печени, а 10% в неизменном виде выделяется с мочой. Клиренс зависит от многих причин: от возраста, от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, от курения и т. п. Поэтому при применении теофиллина необходимо контролировать его уровень в плазме крови, но это далеко не везде доступно.
Теофиллин дает выраженные побочные реакции, в том числе кардиотоксические, потенциально летальные. Побочные действия теофиллина зависят от концентрации его в плазме крови; их диапазон широкий – от анорексии, тошноты, рвоты, диареи до тахикардии, желудочковой и предсердной аритмии и вплоть до трепетания и фибрилляции. Но с другой стороны, теофиллин – препарат широкого спектра действия. Кроме бронходилатирующего действия, он регулирует мукоцилиарный клиренс, увеличивает сродство гемоглобина к кислороду, тем самым способствует нормализации газового состава крови и увеличению толерантности физических нагрузок. Он оказывает прямое действие на диафрагму, стимулируя ее функцию, но только при утомлении диафрагмы; влияет на ЦНС, почки, усиливая диурез. Он стимулирует сердечную мышцу, увеличивая сердечный выброс и снижая сопротивление сосудов, улучшает перфузию ишемизированного миокарда, что дает преимущество при использовании его у больных с легочным сердцем. Новый всплеск интереса к этой группе препаратов связан с открытием их иммуномодулирующих и противовоспалительных свойств.
Теофиллины назначаются перорально и парентерально больным, которым по каким-либо причинам трудно использовать ингаляторы. Нужно помнить, что для эффективности и безопасности применения теофиллинов их сывороточная концентрация должна поддерживаться на уровне 10 – 15 мг/л плазмы, а при отсутствии возможности определения концентрации теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного в сутки.
Широкое распространение получило применение пролонгированных препаратов, которые назначаются 1-2 раза в сутки (теопек, ретафил, теотард).
Согласно Российскому консенсусу, сформулированному в 1995 году, алгоритм базисной бронхолитической терапии ХОБЛ сводится к следующему: лечение начинается с назначения ипротропиума бромида. При малой его эффективности добавляются b2-агонисты. Если эффект все же недостаточен, то вместо или дополнительно к b2-агонистам следует назначать пролонгированные теофиллины.
Ступенчатая терапия при лечении больных ХОБЛ заключается в следующем. При легком течении ХОБЛ больные лечатся амбулаторно, при этом можно обойтись систематическим приемом препаратов ипратропиума бромида каждые 6-8 часов. При нарастании симптоматики дополнительно назначаются мукорегулирующие средства, симпатомиметики и пролонгированные теофиллины. Их прием обязательно контролируется. Если и этого мало и симптомы заболевания прогрессируют, то следует подключать малые дозы системных кортикостероидов для длительного применения с возможным переходом на их аэрозольные формы.
При тяжелых обострениях ХОБЛ больные должны госпитализироваться либо в специализированные отделения, либо при явлениях выраженной декомпенсации тяжелой дыхательной недостаточности в отделения интенсивной терапии, где будет диагностирована степень тяжести больного и принято решение о необходимости применения ВИВЛ или ИВЛ. При тяжелом течении необходимо назначить увеличение дозы ипратропиума бромида, симпатомиметиков (желательно с применением спейсера или небулайзера) и внутривенные инфузии с включением эуфиллина, гепарина, препаратов калия и глюкокортикоидов. Чаще всего эти больные нуждаются в проведении противоинфекционной и противовоспалительной терапии, в механическом и медикаментозном обеспечении полноценной эвакуации из бронхов вязкого секрета, в применении ангиопротекторов, антиоксидантов и кислородотерапии.
До последнего времени кортикостероиды считались неэффективными при лечении ХОБЛ. Но клинический опыт доказывает, что у тяжелых больных, когда, несмотря на прекращение курения и активную бронхолитическую терапию, обструкция дыхательных путей остается тяжелой и обуславливает потерю трудоспособности больного, ограничивая его физическую активность, применение кортикостероидов целесообразно. Для этого необходимо подобрать оптимальный препарат, форму и способ его применения. В последнее время активно обсуждается целесообразность использования при лечении ХОБЛ современных ингаляционных стероидов, которые существенно реже, чем системные, вызывают нежелательные побочные реакции и, возможно, при систематическом применении позволят уменьшить дозу системных кортикостероидов. Однако этот вопрос требует дополнительного изучения и более длительного наблюдения больных. Совершенно ясно, что показаны они на сегодняшний день больным с выраженным, но обратимым компонентом обструкции, обусловленным бронхоспастическим синдромом. Пробная терапия кортикостероидами при ХОБЛ должна проводиться не менее 3 недель. Конечно же, следует помнить о побочных реакциях, наблюдаемых при использовании стероидных препаратов, которые могут появиться даже на фоне кратковременного их использования: психозы, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, задержка жидкости и натрия, гипокалиемия, острые стероидные миопатии (выраженные парезы мышц конечностей и диафрагмы, что требует вентиляционного пособия).
В коррекции дыхательной недостаточности нуждаются все больные ХОБЛ с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости. При тяжелой дыхательной недостаточности им показана длительная оксигенотерапия и тренировка дыхательной мускулатуры. Предпочтение отдается длительной (до 18 часов и более в сутки) малопоточной (2 – 5 л в мин) кислородотерапии. В домашних условиях за рубежом для этой цели используются концентраторы кислорода. Лечебная дыхательная гимнастика и различные (фармакологические и механические) методы стимуляции диафрагмы показаны всем больным ХОБЛ с дыхательной недостаточностью. Однако программы этих тренировок должны быть обязательно подобраны индивидуально, т. к. при крайней степени тяжести нарушений дыхания необходимо не нагружать, а наоборот, давать отдых диафрагме, чтобы не усугубить тяжесть дыхательных расстройств.
Наряду с проведением активной комплексной терапии обострения ХОБЛ необходимо начинать реабилитационные мероприятия, которые показаны с первого дня лечения больного.
Правильно составленная программа реабилитации может оказать благоприятный эффект даже в случаях, когда, несмотря на проведенное лечение, сохраняется выраженная одышка, значительно ограничивающая физическую активность больного. Такие пациенты нуждаются в индивидуальном назначении режима и диеты, в применении поддерживающей терапии бронхолитическими и мукорегулирующими препаратами.
Наиболее эффективной формой тренировок для большинства из них является дозированная ходьба на свежем воздухе, медленный подъем вверх по лестнице, ходьба на тредмилле, упражнения на велоэргометре в сочетании с различными видами кислородотерапии.
Эффективными являются и другие физические методы, такие как дыхание с сопротивлением через резисторы для тренировки дыхательной мускулатуры, дыхание через сомкнутые губы, флаттеры и другие приемы, обеспечивающие необходимый поток воздуха и облегчающие отхождение мокроты.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
