· Мышцы: описать видимые изменения (атрофия, гипертрофия).
· Кости: описать видимые деформации.
3. При наличии дефекта кожных покровов (ссадины, раны, трофические язвы, некрозы) – описать его (при наличии нескольких дефектов – каждый описывать в отдельности).
· Размеры (длина х ширина х глубина).
· Края (ровные, неровные, подрытые, размозженные, омозолелые).
· Дно (какие ткани являются дном раны).
· Раневое отделяемое: характер (серозное геморрагическое, гнойное), консистенция, запах, наличие примесей (сгустки, детрит), количество.
2) Пальпация:
1. Болезненность.
2. Локальная гипертермия.
3. Инфильтрация:
· локализация
· размеры
4. При наличии объемных образований – их характеристика:
· плотность
· консистенция
· смещаемость по отношению к окружающим тканям
· наличие, отсутствие флюктуации.
5. Наличие пастозности, отеков, степень их выраженности.
6. При исследовании регионарных лимфатических узлов (исследуются группы лимфоузлов, находящиеся в непосредственной близости от очага поражения: размеры, спаянность с окружающими тканями, болезненность при пальпации, консистенция, цвет кожных покровов над лимфоузлами).
3) Аускультация – при возможности выявления патологических изменений, связанных с очагом поражения.
4) Оценка объема активных и пассивных движений. При наличии ограничения в движениях, описать причину (боль, отек, контрактура, разрыв сухожилия) и субъективные ощущения больного возникающие при попытке совершить движение.
5) Исследование сосудов (в обязательном порядке проводится в сравнении с симметричной стороной):
1. обязательно для исследования на нижней конечности:
A. femoralis
A. poplitea
A. tibialis posterior
A. dorsalis pedis
2. обязательно для исследования на верхней конечности:
A. axillaris
A. brachialis
A. ulnaris
VII. Данные лабораторных И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ методов исследования
В этом разделе указываются результаты всех дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования проведенных пациенту в стационаре от момента поступления до момента курации. Краткие данные излагаются в разделе «история настоящего заболевания», в этом разделе полностью описываются проведенные исследования и интерпретируются полученные данные. При нескольких одинаковых исследованиях (лабораторных показателей) указывается их динамика.
VIII. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ВЫЯВЛЕННЫЕ У БОЛЬНОГО, ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА, ОБОСНОВАНИЕ
Анализируя все имеющиеся клинические данные (жалобы, анамнез, физикальные данные, лабораторные показатели), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику. Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве. (Приложение №4.).
Если выявленные у пациента патологические синдромы позволяют, то формулируется клинический диагноз пациента (если данная нозология не изучалась в курсе общей хирургии, то формулировка диагноза не требуется).
ПРИМЕЧАНИЕ:
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями, и включать:
1. развернутый диагноз основного заболевания:
· название заболевания;
· клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;
· характер течения;
· стадии, фазы, степень активности процесса;
· степени функциональных расстройств или тяжести заболевания;
2. диагноз осложнений основного заболевания;
3. развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
Далее приводится обоснование клинического диагноза:
1. Проанализировать основные жалобы и анамнез больного, чтобы сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы.
2. Провести ссылку на обоснование выявленных у пациента синдромов, не повторяя их подробно и обосновать с их помощью основной диагноз больного.
3. Отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, подтверждающие диагноз.
IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. При написании «учебной» истории болезни планируемые исследования должны уточнять настоящее состояние больного, прогноз тяжести течения и исхода заболевания, оценивать динамику местных изменений в патологическом очаге. Указывается и обосновывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, которые пациенту не проводились в стационаре или необходимо повторить исследование в динамике.
X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнения (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение).
После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.
Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Указать лечение направленное как на общее состояние пациента, так и воздействующее на местный патологический очаг.
Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения. К ним относятся:
1. Этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска (например, антимикробные средства и т.д.);
2. Патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);
3. Симптоматическое лечение.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, ФТЛ, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий.
Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.
ПРИЛОЖЕНИЕ
1. Порядок ведения медицинских карт стационарного и амбулаторного больного
ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ
к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030
(утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)
1.1. … Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у)
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
