6.14 Синдром метаболического ацидоза
Опрос
Жалобы на головную боль, слабость, одышку. Возможны жалобы на головокружение, жажду, рвоту, диарею. В анамнезе выявляются соответствующие заболевания.
Общий осмотр
Характерно возбуждение, позже сменяющееся адинамией, бледность или акроцианоз, кожа холодная и влажная, увеличение ЧДД, в тяжелых случаях дыхание Куссмауля. Возможны лихорадка, мышечный гипертонус, помутнение сознания, делирий, кома.
Системы организма
Гипотония, возможны сердечные аритмии.
Лабор. обследование
РаСО2 и РvСО2 обычно снижены, pH снижен, ВЕ снижен.
Обычно наблюдаются электролитные нарушения: увеличение в плазме калия и фосфатов, возможно увеличение натрия плазмы и осмолярности. Мочевой синдром. При развитии ПОН – изменения в биохимическом анализе крови.
Жалобы на головную боль, снижение диуреза. Возможны жалобы на судороги, запоры или, наоборот, диарею, рвоту, полиурию.
В анамнезе выявляются соответствующие заболевания.
Характерно дыхание в режиме гиповентиляции, бледность, возбуждение, сменяющееся адинамией, в тяжелых случаях кома. Возможны лихорадка, гипотония мышц до параличей, тремор, судороги, менингеальные симптомы.
Гипертензия, в дальнейшем сменяющаяся гипотензией, увеличение ЧСС, возможны сердечные аритмии.
РаСО2 и РvСО2 повышены, pH увеличен, ВЕ увеличен.
Обычно наблюдаются электролитные нарушения: снижение в плазме калия, натрия и фосфатов, гипоосмолярность. Мочевой синдром.
6.16 шок
Жалобы на слабость, головокружение, одышку. В анамнезе выявляются соответствующие заболевания. Возможны эпизоды потери сознания, жажда, рвота.
Характерна адинамия, нарушения сознания до комы. Бледная, холодная и влажная кожа, симптом «бледного пятна», температура тела часто понижена. Диспноэ. При гиповолемии - сухость кожи и слизистых, в том числе языка, снижение тургора, мягкость глазных яблок. При присоединении ДВС – геморрагические высыпания, при гиперкалиемии мышечный гипертонус и пр.
Выявляются признаки нарушения системной гемодинамики: чаще всего снижение СВ, систолического и пульсового АД, ОЦК и ЦВД, в тяжелых случаях АД невозможно измерить методом Короткова и отсутствует пульс на периферических артериях. ЧДД и ЧСС значительно увеличены. Шоковый индекс выше 1, при тяжелом шоке - выше 1,5. Возможны аритмии. Олиго- или анурия.
Снижение pH, ВЕ, повышение концентрации лактата, сначала снижение, потом повышение РСО2. Отклонения показателей водно-электролитного баланса – чаще увеличение калия, натрия, осмолярности. Гиперкоагуляция, сменяющаяся гипокоагуляцией. Увеличение плотности мочи, появление в моче белка, цилиндров, эритроцитов. При почечной недостаточности – рост креатинина, мочевины и пр.
6.17 Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)
Жалобы на сильную одышку, кашель. Возможны головные боли, жажда, рвота, снижение диуреза. В анамнезе соответствующее заболевание.
Характерна бледность или цианоз. Возбуждение, позже адинамия, возможен мышечный гипертонус, нарушения сознания до комы.
Выраженное увеличение ЧДД и ЧСС, снижение АД и аритмии. Выявляются физикальные признаки отека легких.
РаО2 ниже 50 мм рт.ст. даже при ингаляции концентрированного кислорода, увеличение РСО2, снижение рH, увеличение калия, натрия, осмолярности.
Рентген. исследование
Усиление сосудистого рисунка, на этом фоне множество очаговоподобных теней, потом картина альвеолярного отека и диффузной инфильтрации.
6.18 Синдром печеночной недостаточности
Жалобы на cлабость, зуд, потемнение мочи. Возможна одышка, головокружение, жажда, рвота. В анамнезе выявляется соответствующее заболевание.
Характерна заторможенность, адинамия, в тяжелых случаях делирий, кома с дыханием Куссмауля, «печеночный запах». Бледность или желтушное окрашивание кожи и слизистых, геморрагические высыпания, отеки, возможно наличие печеночных знаков, мышечный гипертонус.
Снижение АД, аритмии. Выявляются признаки гидроторакса и асцита.
Увеличены и прямая, и непрямая фракции билирубина крови. Увеличены ЛДГ, АЛТ, АСТ. Диспротеинемия, снижение концентрации альбумина, глюкозы, церулоплазмина, протромбина, фибриногена, холестирина, фосфолипидов, липопротеинов. Характерны признаки гипокоагуляции, снижение рH, ВЕ, РСО2, увеличение концентрации кетоновых тел, калия, натрия, осмолярности. В моче билирубин и уробилин.
6.19 Синдром функциональной недостаточности кишечника.
Жалобы на отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, вздутие живота и боли в животе (обычно умеренной интенсивности), задержку стула.
Выявляются признаки пареза кишечника - характерно симметричное вздутие живота и ослабление или отсутствие перистальтики при аускультации.
Признаки, характерные для основного заболевания, а также симптомы, связанные с интоксикацией, кислотно-основными и водно-электролитными нарушениями.
Инструм. обсл.
Ультразвуковые и рентгенологические признаки динамической кишечной непроходимости (см. тему «кишечная непроходимость»).
6.20 Синдром острой кропотери
Жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту и жажду, одышку, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед глазами, снижение диуреза. Возможны эпизоды потери сознания. В анамнезе выявляется соответствующее заболевание, травма и т.д.
Может наблюдаться беспокойство, чувство страха, эйфория или наоборот вялость, адинамия, в тяжелых случаях нарушения сознания до комы. Бледность, сухость кожи и слизистых, снижение тургора, мягкость глазных яблок, при шоке - бледная, холодная и влажная кожа, симптом «бледного пятна», температура тела часто понижена, диспноэ, возможны геморрагические высыпания и пр. Признаки излития крови – в ткани, в среду.
Снижены систолическое и пульсовое АД, ОЦК и ЦВД, в тяжелых случаях АД невозможно измерить методом Короткова и отсутствует пульс на периферических артериях. ЧДД, ЧСС, шоковый индекс увеличены. Характерно нарушение моторики ЖКТ – развитие пареза. Специфические симптомы гемоперитонеума, гемоторакса и т.д.
Лабор. обследова-ние
В фазе гемодилюции снижены гематокрит, содержание эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, белка. Характерны олигурия или анурия, увеличение плотности мочи, при шоке - увеличение креатинина, мочевины крови, снижение pH, ВЕ и т.д. В фазе компенсации характерна регенераторная нормохромная макроцитарная анемия.
Жалобы на слабость, утомляемость, головокружение, одышку и сердцебиение, звон в ушах, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед глазами, обмороки. Возможны жалобы на тошноту и тяжесть в желудке после еды, жжение языка и мышечную слабость. В анамнезе выявляется соответствующее заболевание.
Бледность, сухость волос и кожи и шелушение, атрофический глоссит, ангулярный стоматит, койлонихии.
ЧДД и ЧСС могут быть увеличены. Звучные сердечные тоны, систолический шум.
Снижение концентрации эритроцитов, еще большее снижение гемоглобина, цветовой показатель около 0,5-0,6, микроцитоз, ретикулоцитоз или ретикулопения. Может наблюдаться анизоцитоз и пойкилоцитоз. Железо сыворотки и ферритин снижены, ЛЖСС повышена, при пробе с десфералом отмечается снижение выведения железа.
Возможны жалобы на слабость, головокружение, одышку, на головную боль, боли в пояснице, жажду, тошноту и рвоту, уменьшение диуреза, кашель, боли в сердце. При желудочно-кишечных кровотечениях – мелена и пр. признаки. В анамнезе выявляется соответствующее заболевание.
Характерна вялость, адинамия, в тяжелых случаях нарушения сознания до комы. Кожа бледная или цианотичная, возможны геморрагические высыпания, в местах инъекций кровоизлияния, при развитии шока холодная и влажная, симптом «бледного пятна», температура тела часто понижена. Диспноэ. При кровотечениях – соответствующие симптомы. При почечной недостаточности отеки тела. Возможен гипертонус мышц, психозы. При сочетании с макротромбозами – симптомы артериальных или венозных тромбозов крупных сосудов (чаще всего – венозных тромбозов нижних конечностей).
Выявляются признаки гемодинамических нарушений вплоть до шока, тогда снижен СВ, ОЦК и ЦВД, снижены систолическое и пульсовое АД, в тяжелых случаях АД невозможно измерить методом Короткова и отсутствует пульс на периферических артериях. ЧДД и ЧСС значительно увеличены, шоковый индекс выше 1. Возможны признаки перегрузки сердца, гидроторакса, отека легких, асцита, сердечные аритмии из-за гиперкалиемии. При развитии кровотечений – соответствующие симптомы.
Лабор. обсле-дование
Гиперкоагуляция, сменяющаяся гипокоагуляцией. На этой стадии возможно уменьшение количества тромбоцитов, рост времени кровотечения, времени агрегации и пр.; увеличение тромбинового времени, ПТВ, ПТИ, МНО, времени свертывания, АЧТВ, уменьшение концентрации фибриногена, увеличение ПДФ, РФМК, Д-димеров фибрина, комплексов тромбин-антитромбин, плазмин-антиплазмин и пр., фибринолитической активности плазмы. Из-за нарушения перфузии тканей снижение pH, ВЕ, олигурия или анурия и т.д.
Жалобы могут отсутствовать, при развитии профузного кровотечения жалобы на слабость, головокружение, сухость во рту и жажду, одышку, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед глазами, снижение диуреза. Возможны эпизоды потери сознания. В анамнезе выявляется механическая желтуха или соответствующее заболевание печени или применение антикоагулянтов.
Характерны кровоизлияния в местах инъекций, ушибов. При развитии профузного кровотечения может наблюдаться беспокойство, чувство страха, вялость, адинамия, в тяжелых случаях нарушения сознания до комы. Бледность, сухость кожи и слизистых, снижение тургора, мягкость глазных яблок, при шоке - бледная, холодная и влажная кожа, симптом «бледного пятна», температура тела часто понижена, диспноэ и т.д.
При кровотечениях снижены систолическое и пульсовое АД, ОЦК и ЦВД тоже, в тяжелых случаях АД невозможно измерить методом Короткова и отсутствует пульс на периферических артериях. ЧДД и ЧСС увеличены. Шоковый индекс повышен.
Лабор. обследо-вание
Увеличение ТВ, ПТВ, ПТИ и МНО, АЧТВ, снижение концентрации фибриногена.
При кровотечениях возможно снижение гематокрита, эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, белка, олигурия или анурия и т.д.
6.24 СТРЕСС-СИНДРОМ (ПОСТАГРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ)
Жалобы, связанные с основным заболеванием или операцией (специфическое действие стрессора) и жалобы на отсутствие аппетита, сухость во рту, нарушения сна, сердцебиение, одышку, тошноту, вздутие живота и боли в животе, задержку стула и газов, снижение диуреза, аменорею, похудание, слабость.
Характерно состояние тревоги, возбуждение. Возможна гипертермия. В тяжелых случаях значительное похудание, атрофия мышц.
Системы организ-ма
Тахикардия, повышение ЧДД, АД, УО, МОС, СИ, симптомы пареза – вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики. В тяжелых случаях симптомы сердечной недостаточности, гипергидратации, признаки желудочно-кишечных кровотечений и тромбозов. При истощении систем адаптации - гемодинамические нарушения вплоть до шока. Признаки, характерные для основного заболевания (например, органов ЖКТ).
При истощении адаптации наблюдаются гипогликемия, снижение уровня жирных кислот, электролитные нарушения, кислотно-основные нарушения, при развитии органных нарушений - изменения в биохимическом анализе крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хеглин Ю. Хирургическое обследование М., Медицина, 1991
2. Шкроб О.С. Исследование прямой кишки М., ММА им. И.М.Сеченова, 1997
3. Эпштейн О., Перкин Г.Д., Д.П. де Боно, Куксон Д. Непосредственное исследование больного С.-П., Бином, 2001
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12