— Повышение зарплаты участковым терапевтам и врачам общей практики тоже направлено на сокращение числа узких специалистов и переход их в первичное звено?

 — Это первый шаг к тем преобразованиям, которые мы собираемся делать. У нас остался советский менталитет — когда что-то дают соседу, появляется зависть. Но, кроме этого, мы ведь готовим и другие изменения на будущий год. Первое — это повышение заработной платы врачам «скорой помощи» примерно в два раза. В рамках президентской программы 2 миллиарда рублей будет направлено на диспансеризацию трудоспособного населения. Эти деньги и придут в поликлинику. На диспансеризацию направляют узкие специалисты, значит, они получат возможность заработать. Кроме того, за счет перераспределения средств в системе медицинского страхования мы собираемся повысить тарифы в системе амбулаторной помощи работающему населению. По нашим расчетам, это даст возможность в два раза увеличить заработную плату работникам поликлиник, в том числе узким специалистам. В рамках единой тарифной сетки в следующем году всем бюджетным работникам в два раза повысят зарплату. В первый раз — с первого мая, второй раз — с первого августа. В годовом исчислении это составляет 37% повышения заработной платы.
       Кроме этого, мы собираемся ввести так называемые родовые сертификаты, оплачивать медицинскую помощь женщинам при беременности и родах. Женщине выдают сертификат — документ, по которому она может прийти в любой роддом. Роддом за один сертификат получает пять тысяч рублей. Женщина в этом случае становится желанным пациентом для родильного дома. Примерно на эти цели мы планируем потратить 8—10 миллиардов рублей. Вот круг проблем, которые мы собираемся решать в ближайшее время…

То есть предлагается отказаться от принципа оплаты за число посещений. При такой системе врачу выгодно иметь недолеченных пациентов - они все ходят и ходят, а денежки идут... Вещь, в общем-то, очевидная. Трогательно вспоминать, как еще десять лет назад нас убеждали, что именно такой способ оплаты выведет наше здравоохранение из кризиса. Боюсь, и с этой реформой все будет не так хорошо, как надеются ее авторы. Они предлагают повысить базовую ставку врачей общей практики (напоминаю, из резервов региональных бюджетов), ввести повышающие коэффициенты к окладу за расширение сферы деятельности (например, если участковый стал заменять окулиста) и премировать все звено первичной медицинской помощи - поликлинику или сельскую амбулаторию - за уменьшение числа госпитализаций, вызовов "скорой помощи", проведение диспансеризации и вакцинации. В итоге нам предлагают вернуться к слегка видоизмененной советской системе оплаты труда с премиями и прогрессивными ставками, только к этому добавляется юридическое и бухгалтерское звено внутри поликлиники. Я не хочу сказать, что советская система оплаты врачей была плоха. За ней, по крайней мере, стоял полувековой опыт реформирования и поиска адекватных форм материального стимулирования качественного труда. Но думать, что при базовой зарплате ниже уровня доходов среднего класса врачи будут рассматривать премиальные как поощрение, а не как обязательную часть оклада, просто наивно. Другими словами, надеяться на стимулирующее действие этих коэффициентов в долгосрочной перспективе не приходится.

Есть и хорошее предложение - премировать врачей общей практики и участковых врачей за улучшение конечных результатов. Правда, попытка формализовать эти результаты выглядит непонятно: авторы предлагают включить в список показателей, отражающих конечный результат, детскую смертность (практически не зависит от участкового терапевта) и уровень инвалидности в год (это приведет к тому, что людям с реальными тяжелыми заболеваниями участковые врачи просто отрежут доступ к ВТЭК и возникнет еще один очаг социального напряжения).

Конечный результат реформы и «шире» работы врача могут оценить только люди, причем не в порядке соцопроса, а в рамках серьезного диалога. Из статистических показателей здесь применимы продолжительность жизни и структура смертности. (Правда, никто еще не измерял их на уровне отдельного участка, и даже представить трудно, как это можно было бы организовать, учитывая постоянную миграцию населения). Все остальные показатели, принятые в медицинской статистике, имеют двоякую природу: они зависят и от врача, и от пациента. Пользуются ими только потому, что базовый оклад врача от них не зависит. Иначе моментально появится искушение эти показатели подправить. Многие ли устоят от такого соблазна? Авторы предлагают продумать систему контроля. Но кто скажет, на сколько еще это увеличит административные расходы?

 — Еще одна часть структурной реформы здравоохранения — переход к автономным учреждениям. Может ли это привести к приватизации больниц и поликлиник?
       — Мы разработали два законопроекта: об автономных учреждениях и автономных некоммерческих организациях. Сейчас второй проект отодвинули, отставили в сторону, так как многие руководители бюджетных организаций опасались, что учреждения здравоохранения будут приватизированы. Сам я ничего страшного в этом не видел. Такие виды организаций могли существовать в крупных городах, где есть платежеспособное население. Автономные учреждения являются для нас желательным явлением. Сейчас наши госучреждения работают по смете как казенные предприятия. Работая в системах ОМС, ДМС, оказывая платные услуги, они должны эти деньги передавать в бюджет государства. А в статусе автономного учреждения его возможности расширяются. Появляется возможность работать с бюджетом на основе государственного заказа или задания, возможность работать в системе обязательного медицинского страхования, платных услуг. У учреждения появляется учредитель — муниципалитет. Если оно не совсем соответствует тем требованиям, которые предъявляет учредитель, главный врач лишается места работы. Но сейчас происходит то же самое. Работу учреждения будет контролировать также попечительский совет, но сейчас это только рекомендуемая структура. Главный врач получит большую самостоятельность, станет свободнее распоряжаться ресурсами.
       А для того чтобы контролировать процессы приватизации и платные услуги, есть учредитель, муниципальное образование. Если идет госзаказ, то врач не может брать с пациента дополнительные деньги. Если это система ОМС, то она должна адекватно восполнить затраты медицинского учреждения. Как раз для того, чтобы эта система работала, три законопроекта — о государственных гарантиях, об обязательном медицинском страховании и автономных учреждениях, которые сейчас разрабатываются, — нужно запускать одновременно.

Судя по всему складывается, следующая бюрократия: госзаказ - попечительский совет – муниципалитет – главный врач – и т.д. В итоге неугодный врач, не справившийся с каким либо поручением вышестоящего органа может потерять свою работу, это приведет к тому, что у него появится нервоз и неуверенность во всем, в завтрашнем дне. Да и кто будет оплачивать работу выше указанных органов неизвестно!

— Владимир Иванович, вы говорите о том, что структурные перемены в здравоохранении находятся в стадии разработки. Но ведь основные положения законопроектов заложены в проекте Всемирного банка «Техническое содействие реформе здравоохранения», который действует уже два года и о котором не слышали ни врачи, ни депутаты. Получается, что реформа началась до принятия законов.

— Да, в этом проекте на самом деле прописаны многие изменения. Там задействованы два субъекта: Воронежская область и Чувашия. На них мы отрабатываем преобразования, о которых говорим. Есть и федеральный компонент. Это работа над законами, разработка законодательных актов, приказов Министерства здравоохранения, а также адаптация, разработка стандартов, то есть те функции, которые должно осуществлять Министерство здравоохранения.

По существующим правилам в этом участвуют привлеченные специалисты, в том числе из-за рубежа. Естественно, они анализируют те наработки, которые делают наши специалисты, делают заключение, обсуждают и снова вносят.
       Существует определенная процедура принятия таких документов. Они проходят согласование в Минздраве, Министерстве финансов. Никаких секретов из этого проекта никто не делает. Агрессия идет от нескольких человек, если они представляют интерес для журналистов, то это не значит, что так настроено медицинское сообщество. Я понимаю, что глупо ставить вопрос: кому вы больше доверяете — Рошалю или Зурабову? Понятно, чем отличается имидж этих людей. Но Зурабов делает свое дело. Рошаль выполняет ту функцию, позицию гражданского общества, которую должен выполнять, не давая нам спать спокойно. Просто эта критика не всегда конструктивна.

  — Известно, что Всемирный банк реконструкции и развития сотрудничает с Американским агентством по международному развитию. Значит ли это, что мы постепенно переходим к американской, рыночной модели системы здравоохранения?

 — Я бы был рад, если бы у нас работала американская модель, ведь в США — самые большие расходы на здравоохранение, хотя там есть свои проблемы в связи с тем, что это чисто рыночная модель. Россия пока не может идти по этому пути, хотя с точки зрения оценки труда медицинского персонала и врачей Америка получила адекватную оценку в иерархии, которая существует на рынке труда. Рынок показал, что здоровье стоит тех денег, которые США тратят на него. Но с точки зрения рациональности, эффективности использования средств европейские модели кажутся более приемлемыми и признанными. И у нас даже в советское время существовала система больничных касс. Те элементы, которые существуют в разных странах, говорят о том, что кто-то берет на государственные финансы большие объемы медицинской помощи.

Элементы рынка в здравоохранении должны существовать, и конкурентная среда должна существовать, но медицинская услуга не может перейти в чисто рыночную составляющую. Мы собираемся создать доступные экономические рычаги, которые бы создали общественный механизм затрат на медицинские услуги.
       Позиция наших оппонентов — дайте нам 5% ВВП, и ничего не нужно менять. Она неприемлема, потому что, естественно, те люди, которые принимают решения, в том числе и финансово-экономический блок, хотят видеть, как мы будем его расходовать. Сейчас у нас появилась возможность более пристально и детально подойти к этой проблеме. Наше здравоохранение в последние 10—12 лет привыкло работать без денег, а теперь мы должны научиться работать с деньгами. У нас впервые за последние 15 лет те изменения, которые касаются здравоохранения, проводятся с принятием мер по его финансированию. Такая возможность за все годы моей работы в здравоохранении появилась впервые. Нас интересует не сама система здравоохранения как субъект воздействия, нас интересует, чтобы у пациента было больше возможностей получения другого объема и другого уровня медицинской помощи. Сейчас нужно использовать тот уникальный шанс, который выпал здравоохранению.
            Удивительно, что господин В.И. Стародубов забывает или «закрывает глаза» на недостатки системы здравоохранения США, а именно:

Во-первых, существует проблема доступности медицин­ской помощи для всего населения. Около 40 млн. американ­цев не имеет страховых полисов. Кроме того, существуют не только финансовые, но и территориальные ограничения дос­тупности медицинской помощи. Насыщенность здравоохра­нения финансовыми средствами, медицинскими кадрами крайне неравномерна по штатам и районам страны. Особен­но ощутима нехватка медицинской помощи в сельских рай­онах.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9