Самым распространенным и доступным способом является изучение ритма сердца по записи ЭКГ. С этой целью на любом отведении непрерывно регистрируют массив кардиоциклов. С помощью циркуля, линейки измеряются R- R интервалы. С учетом скорости записи ЭКГ вычисляют временные значения каждого интервала и группируют по одинаковым временным значениям. Затем строится график, где по оси абсцисс откладываются временные значения, а по оси ординат их количество. Подобное распределение сгруппированных значений кардиоинтервалов носит название гистограммы. Изображение той же функции в виде сплошной линии называется вариационной пульсограммой. Р.М.Баевский с соавторами (1984) считают возможным использовать маленькие выборки - 40-60 кардиоциклов.
Для удобства оценки функций распределения В.П.Летников с соавторами (157) предложили строить гистограмму не по абсолютным значениям временных интервалов, а по их процентному выражению. Отклонение крайних точек гистограммы составляет обычно не более ±40% от единицы, причем единица принята за 100%. Подобная гистограмма получила название нормированной. Построение нормированной гистограммы проводится по формуле: N (R-R) i = (R-R)i , m = S (R-R),
(1) m n где N (R-R) i - нормированная величина n - число комплексов R-R
(R-R) i - текущий комплекс.
Автоматический анализ ритма сердца.
Новым в изучении ритма сердца является автоматический метод анализа.
Соответствие глубины наркоза и тяжести операционной травмы характеризуется стабильностью вариационного размаха. При поверхностной неадекватной анестезии вагусные рефлексы сопровождаются увеличением вариационного размаха, а при выраженном операционном стрессе (симпатическое напряжение) наблюдается резкое уменьшение вариационного размаха. Алгоритм определения адекватности анестезиологической защиты заключается в следующем: перед введением в наркоз определяют разность между максимальным и минимальным значениями R-R интервалов ЭКГ при реализации 120 кардиоциклов. Эту разность принимают за исходную. За тем, в течение всей операции определяют разность между максимальными и минимальными значениями R-R интервалов за тоже количество кардиоциклов, сравнивают исходную разность с разностями, полученными во время операции, и по отклонению значений вариационного размаха во время операции от исходных данных судят о достаточности глубины анестезии.
Кривые распределения (РС) или пульсограммы принято различать по видам и типам.
Под нормальной гистограммой подразумевают кривую типичную для здоровых людей в состоянии покоя. [pic]
Ассиметричные кривые с правой или левой ассиметрией обычно указывают на нарушение стационарности процесса, переход его на новый уровень функционирования. У здоровых людей асимметричные кривые могут наблюдаться при переходе от состояния покоя к физическим нагрузкам или к психоэмоциональному напряжению и, наоборот, при переходе от физического и психического напряжения к состоянию покоя. В клинических условиях асимметричные кривые наблюдаются при введении фармакологических средств, влияющих на частоту сердечных сокращений (атропин, прозерин, адреналин).
Эксцессивные кривые характеризуются очень узким основанием и заостренной вершиной. Они встречаются при сильном психоэмоциональном стрессе, при больших физических нагрузках, когда регуляция PC подчинена только командам высших отделов нервной системы. Как правило, эксцессивные кривые отмечаются у пожилых людей с выраженным кардиосклерозом и характерны для так называемого ригидного пульса. Эксцессивные кривые могут быть получены при ликвидации экстракардиальных влияний путем фармакологической денервации и при пересадке сердца. В этих условиях PC зависит только от функционирования авторегулирующей системы синусового узла.
Многовершинные (мономодальные, полимодальные) кривые пульсограммы, совершенно неправильные по форме, с несколькими вершинами и широким основанием, характерны для мерцательной аритмии. Подобную кривую авторы предлагают называть моно-полимодальной.
В зависимости от состояния вегетативной нервной системы, преобладания одного из ее отделов различают три главных типа вариационных кривых (157): нормотонические (мономерные, с модой в районе 0,7-0.9 с и колеблемостью от 0,15 до 0,40 с), симпатотонические (мономерные, с модой в районе 0,5-0,7 с и колеблемостью менее 0,10 с) и в аготонические (моно- или полимерные, с модой в районе 1,0-1,2 с и колеблемостью более 0,40 с).
Статистические показатели.
Полученная информация о распределении последовательных значений динамического ряда кардиоинтервалов является основой для расчета целого ряда статистических показателей, имеющих статистический и динамический характер. Статистические показатели отражают определенные свойства распределения кардиоинтервалов на дискретном участке изучения РС.
Совершенно очевидно, что характеристика гистограммы по отдельным показателям требует многих сопоставлений и весьма затруднительно для восприятия. Поэтому заслуживают внимания показатели обобщающие эти взаимосвязи. Р.М.Баевский разработал новый показатель - индекс напряжения (ИН), учитывающий эти отношения. ИН вычисляется по формуле:
И= АМо (в%) ,
(2)
2Мо Dх (в с) Мо - наиболее часто встречающиеся значение кардиоинтервала пульсограммы. АМо - амплитуда моды Dх - вариационный размах
2.4.3 Биохимические (уровень глюкозы в крови )
Глюкозооксидазный метод определения глюкозы в крови по Городецкому В.К.
Принцип : ферментативный метод определения глюкозы основан на каталитическом действии глюкозоксидазы. Фермент глюкозоксидаза катализирует окисление b- глюкозы кислородом воздуха до глюконовой кислоты. При этом в реакции образуется перекись водорода в эквимолярных количествах. Перекись водорода разлагается пероксидазой, а выделившийся атомарный кислород окисляет добавленный к реактивной смеси хромогенный кислородный акцептор. В качестве окисляющего красителя применяют о - толидин. Количественное определение глюкозы заключается в измерении степени окраски красителя и сравнении оптической плотности испытуемого раствора со стандартными растворами глюкозы.
Нормальные величины глюкозы при этом методе 3,9-5,6 ммоль/л.
2.4.4 Метаболические
Потребление кислорода с помощью газоанализатора «DATEX» КЩС и газов крови микрометодом «АСТРУПА».
Гемодинамика определялась методом Фика, рассчитывались показатели центральной гемодинамики и газообмена.
Параллельно гемодинамическим параметрам при стрессе начинают изменяться и метаболические, характеризуя процессы снижения тканевой перфузии и гипоксическую перестройку внутриклеточного метаболизма. В условиях недостаточной перфузии тканей активируются гликолиз и начинает угнетаться функция лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
К непосредственным метаболическим проявлениям симпато-адреналовой реакции при неадекватной анестезии относятся увеличение содержания глюкозы, свободных жирных кислот, глицерина в плазме крови.
К метаболическим критериям адекватности анестезии можно отнести степень эндогенной интоксикации, возникающей при нарушении функции детоксицирующих систем организма или избыточном поступлении токсических субстанций в кровь. Специфических маркеров эндогенной интоксикации, по- видимому не существует, однако интегральным показателем ее уровня может служить содержание веществ с молекулярной массой от 500-5000, так называемых средних молекул (СМ). Эти вещества представлены главным образом полипептидами - продуктами деградации белков (5).
Метаболическим нарушениям сопутствовали изменения кислородного режима организма. Для адекватной анестезии характерен истинный гипометаболический эффект, сопровождающийся снижением транспорта и потребления кислорода. Повышение общего потребления кислорсда свидетельствует о неадекватной анестезии и обычно сопровождается метаболическим ацидозом (159, 160).
Показатели газообмена и центральной гемодинамики определялись с помощью метода Фика. Показатели КЩС и газов крови определялись микрометодом «АСТРУП» при ИВЛ кислородно-воздушной смесью с 20% содержанием кислорода.
В 1870 г. Фик описал принцип, согласно которому сердечный выброс может быть представлен как частное от деления величины потребленного в легких кислорода (в мл/мин) на количество кислорода, потребленного в тканях из каждого поступающего литра крови (выраженного, следовательно, в мл/л) (160).
СВ = ЛПО2 ,
(3) а- uDo2 где СВ - сердечный выброс (МОС, л/мин);
ЛПО2 - потребление О2 в легких (мл/мин); а - uDo2 - артериовенозное различие объемного содержание О2 мл/л.
При определении КЩС учитывались показатели рН, ВЕ, рО2 и рСО2 артериальной и венозной крови. Осуществлялась коррекция полученных результатов с учетом температурного фактора по А.А.Руденко (1979). Насыщение гемоглобина О2 (НbO2) находили с помощью монограммы SEVERINGHAUS по известным величинам рО2 и рН. Для определения рО2 применялся прибор ОТ-101 (Финляндия), предназначенный для получения содержания О2 в дыхательной смеси. Для повышения точности измерений с разъема задней панели прибора снимался аналоговый сигнал с амплитудой 10 мВ/1% О2. Регистрация сигнала по шкале милливольтметра позволяла ввести измерения с точностью до 0,1% при использовании микровольтметра- до 0,01% содержания О2. Дыхательный объем измерялся с помощью волюметра. Содержание О2 вычисляли по формуле:
CtaO2 = [Hb] · 1,39 · StaO2 + 0,031 · PaO2
(4)
100
CtvO2 = [Hb] · 1,39 · StvO2 + 0,031 · PvO2
(5)
100 где CtaO2, CtvO2 содержание О2 в артериальной и смешанной венозной крови, 1мл/л; 0,031 - коэффициент растворимости О2 в 1л плазмы при стандартных условиях; StaO2, StvO2 насыщение гемоглобина артериальной и венозной крови О2, %; [Нb] - концентрация гемоглобина г/л; PaO2, PvO2 - артериальное и венозное напряжение О2, мм рт.ст.
Для вычисления рО2 применялась формула:
рО2 =FiO2 - FeO2 · МОД
(6)
100 где FiO2 - фракция О2 во вдыхаемом воздухе, %; FeO2 - фракция кислорода в выдыхаемом воздухе, % , МОД - минутный объем, л/мин, рО2- потребление О2, л/мин.
Индекс рО2 вычисляется по формуле: ИрO2 = pO2 ,
(7)
S где ИрО2 - индекс потребления кислорода, л/мин/мІ; S - площадь тела мІ. Для оценки сердечного выброса применялась формула основанная на принципе Фика:
МОС = рО2
(8)
CtaO2 - CtvO2 где МОС - сердечный выброс, л/мин. Сердечный индекс (СИ) вычислялся по формуле:
СИ=МОС = л/мин/мІ
(9)
S
Для вычисления сердечного артериального давления применялась формула:
САД=ДАД - 0,42 ПД
(10) где ДАД - диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.; ПД - пульсовое давление, мм рт.ст.
ОПСС вычислялось по формуле: ОПСС=САД · 79,92
(11)
МО где ОПСС - общее переферическое сосудистое сопративление, Дин/(с/см), САД - среднее артериальное давление, мм рт ст.
2.5 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
2.5.1 Общая характеристика обследованных больных, при применении 1% - 1,0 мл раствора просидола.
Применялся просидол в виде 1% раствора для внутривенного и внутримышечного введения.
В исследование было включено 219 больных (160 мужчин и 59 женщин). Средний возраст которых 43,5+4,7 лет и средняя масса тела 82±22кг. У всех больных просидол применялся в виде 1% раствора по 1,0 мл. В зависимости от цели применения просидола было выделено четыре группы больных. Просидол использован в качестве премедикации у 58 больных (1 группа), как компонент общей анестезии у 219 больных (2 группа), для послеоперационного обезболивания у 123 больных (3 группа), для купирования хронического болевого синдрома 38 больных (4 группа). Все эти больные оперированы по поводу различных заболеваний. Количество и характеристика обследованных больных приведены в(Таблице 4І.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16
