Язык сухой, влажный; чистый, обложенный; цвет кончика языка, боковых краев; ссадины, трещины, изъязвления; (число язв, их локализация, величина, форма края, дно); лейкоплакии. Затрудненное высовывание языка. Отклонение в сторону, дрожание высунутого языка. Увеличение языка — всего, части (какой). Прощупывается ли опухоль, ее локализация, величина, форма, консистенция, поверхность, болезненность. Дно полости рта, исследование его со стороны полости рта и снаружи.

Большой, неуклюжий язык — при акромегалии, микседеме, кретинизме. Ярко красный, бархатистый, малинового цвета, язык («кошачий») — при скарлатине. Сухой, шероховатый, местами потрескавшийся с желтоватым, бурым или черным (фулигинозным - от лат. слова Fuligo - сажа, копоть) налетом, с красными краями и красным кончиком наблюдается при брюшном тифе, иногда такой язык бывает у больных и при других тяжелых инфекциях.

Гентеровский язык — при пернициозной анемии — бледный, слегка атрофированный (уменьшенный, истонченный), с гладкой поверхностью (полированный), с низкими атрофированными сосочками, верхушки которых частично красно-бурого цвета и болезненны.

Зубы — форма, размещение (правильное, неправильное); расшатанные, кариозные, гэтчинсоновы зубы; сколько зубов недостает. Искусственные зубы.

Гетчинсоновы зубы, — редко размещенные, с полулунной выемкой на свободном крае верхних резцов, с поперечными бороздками.

Гетчинсоновы зубы, врожденное поражение слуха и паренхиматозный кератит составляют так называемую триаду Гетчинсона (при врожденном сифилисе)

Нёбо — форма, асимметрия, дефекты (отверстия, щели), рубцы. Подвижность мягкого нёба.

Зев. Увеличены ли миндалины? Цвет слизистой, гнойные пробки на слизистой миндалин, налёты; состояние дужек.

Глотка. Состояние слизистой — покраснение, набухлость, сухость, влажность, налёты, ссадины, изъязвления. Нет ли выпячивания на стенках глотки, флюктуирует ли?

Исследование носоглотки пальцем (если имеются показания) .

Слюнные железы — увеличены ли, болезненны ли при ощупывании? Прощупывается ли опухоль (локализация, величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность)?

Пищевод. Видимое расстройство глотания. Выслушивание пищевода во время глотания воды (глотательные шумы).

Длина пищевода взрослого равна в среднем 25 см. Начало его — на уровне перстневидного хряща, конец — на уровне остистого отростка XII грудного позвонка. Расстояние от края зубов (резцов) до начала пищевода равно 15 см, до кардии — 40 см. Первое физиологическое сужение пищевода — на месте перехода глотки в пищевод — на уровне перстневидного хряща.  Второе физиологическое сужение — на уровне бифуркации трахеи — на 10 см ниже первого сужения. Третье физиологическое сужение — в месте перехода пищевода через диафрагму.

Рентгенологическое исследование пищевода (проводится при рентген исследовании желудка и кишок).           

                      Осмотр живота

Форма живота: живот нормальной конфигурации, увеличен, втянут. Увеличение живота — равномерное, неравномерное; выпячивание всего живота, только надчревной, паховой; вздутие отдельных участков живо та; расширение живота с боков (лягушечий живот), нижней его половины, выпячивание отдельных областей.

Пигментация (мраморность) кожи живота — в над чревной области, в правой подрёберной области, в правой подвздошной области.

Видимые движения передней брюшной стенки при дыхании. Ограничение, отсутствие движений; отставание од ной стороны. Видимые контуры желудка; видимые движения его при дыхании. Видимая перистальтика желудка, кишок. Видимые движения других органов (печени, селезенки — при дыхании).

При сужении привратника часто удается вызвать появление видимой перистальтики желудка при легком поколачивании пальцами или массировании брюшной стенки в надчревной области.

Пупок — втянут, оглажен, выпячен.

Пульсация в надчревной области. Расширение под кожных вен (в области пупка, в других областях). Рубцы. Отвислый живот.

Размер живота — поперечный (на уровне пупка), про дольный (от основания мечевидного отростка до пупка и от пупка до лобка).

Примечание. Отметить, при каких условиях произведены осмотр и измерение живота (больной лежал, стоял; натощак, после еды; живот мягкий, вздутый).

                      Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки

Глубокую пальпацию органов брюшной полости, лучше всего производить по Образцову—Стражеско (методическая глубокая скользящая пальпация).

Пальпация области желудка и двенадцатиперстной кишки. Резистентность, напряжение верхней половины прямых мышц живота. Болезненность при ощупывании ограниченная, разлитая. Прощупывается ли опухоль, ее локализация, размер, форма, поверхность, консистенция, болезненность, смещаемость активная (дыхательная), пассивная (пальпаторная).

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кроме болезненности в надчревной области, можно в 30—40% найти болезненные пункты по обе стороны позвоночника на уровне X—XII грудных позвонков (точки Боаса — слева при язве малой кривизны желудка, справа — при язве двенадцатиперстной кишки) и болезненность остистых отростков VII—X грудных позвонков (точки Опенховского) —при язве желудка.

Опухоль кардиального отдела желудка не прощупывается, так как она располагается глубоко в левом подреберье. Опухоль малой кривизны удается прощупать только при больших ее размерах или при значительном опущении желудка. Лучше всего удается прощупать опухоль пилорического отдела желудка в стоячем положении больного.

Шум плеска в области желудка.

Определение нижней границы желудка.

Нижняя граница желудка (при среднем наполнении его) находится у мужчин на 3—4 см выше пупка, у женщин на 1—2 см выше пупка. Нижнюю границу желудка можно определить при помощи перкуссии, пальпации, по шуму плеска и при помощи аускультации. Следует отметить, что нижняя граница, форма и положение всего желудка индивидуально различны в зависимости от многих условий (конституция больного, наполнение желудка и кишок содержимым, газами, состояние брюшной стенки, внутрибрюшное давление).

Примечание. Отметить, при каких условиях произведена пальпация области желудка (в стоячем, лежачем положении больного; натощак; через сколько времени после еды, питья).

                         Пальпация кишок

Ощупывание толстой кишки. Haпряжение нижней половины прямых мышц живота. Болезненность при ощупывании. Болевые точки Мэк—Берни, Ланца. Симптомы Ровзинга, Образцова—Мельцера. Прощупывается ли болезненный инфильтрат, опухоль.  Ощупывание кишок рекомендуется начать в левой половине живота (сигмовидная, нисходящая ободочная), затем ощупывать правую подвздошную область (конечный отрезок подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток) и далее — восходящую ободочную; поперечную ободочную кишку лучше исследовать после определения нижней границы желудка.  Точка Мэк—Берни находится в 4—5 см медиальнее передне-верхней подвздошной ости (spina iliaca anterior superior) no линии, соединяющей ее (spina iliaca) с пупком, или находится в месте перекрещивания этой линии с наружным краем правой прямой мышцы живота. При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации.  Точка Ланца находится на границе между наружной (правой) и средней третью линии, соединяющей правую и левую передне-верхнюю подвздошную ость (spina il. ant. sup.). При аппендиците имеется болезненность в этой точке при глубокой пальпации.  Симптом Ровзинга. Пальцы левой руки кладут на левую подвздошную область и, надавливая на них правой рукой по направлению к нисходящей ободочной кишке, передвигают вдоль нее руки по направлению к селезеночному изгибу толстой кишки. При наличии аппендицита больной отмечает боли в области слепой кишки (газы перемещаются в правую половину толстой кишки и растягивают слепую кишку).  Симптом Образцова — Мельцера. Усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при напряжении поясничной мышцы (m. psoas) сравнительно с результатами пальпации при ненапряженном состоянии этой мышцы.  После обычной пальпации правой подвздошной области предлагают больному поднять правую выпрямленную в коленном суставе ногу на небольшую высоту (на угол в 30°) и самостоятельно удерживать ее в таком положении. В это время исследующий производит вторично пальпацию подвздошной области. Вследствие напряжения m. psoas слепая кишка и червеобразный отросток становятся более доступными для ощупывания и при наличии аппендицита пальпация при этом становится более болезненной, чем до поднятия ноги.  Когда прощупывается в полости брюшины опухолевидное образование походу толстой кишки, нужно помнить о том, что у лиц, страдающих запорами, в толстой кишке могут быть комки каловых масс (scybala), которые иногда в течение нескольких дней остаются на одном и том же месте. Такая «каловая опухоль» (scybalon) иногда распознается по следующим признакам: 1) она поддается давлению пальцами и может быть разделена на две части, 2) при давлении на нее рукой и отнятии руки получается ощущение отлипания кишечной стенки от этой опухоли (симптом Герсуни).  Независимо от этого нужно соответствующими мерами (слабительное, клизмы) опорожнить кишечник и такая «каловая опухоль» исчезает.  Вообще, когда по ходу толстой кишки прощупывается опухолевидное образование, нужно обязательно произвести рентгенологическое исследование толстой кишки.  Слышно ли урчание, шум плеска при ощупывании кишок?  Определение наличия в брюшной полости жидкости — свободно перемещающейся, осумкованной; ощущение ундуляции (исследовать в стоячем положении, в лежа чем положении — на спине, боку).  Для определения наличия небольшого количества жидкости в брюшной полости предлагают больному принять коленно-локтевое положение.  В таком положении больного исследующий перкутирует живот в области пупка. Притупление перкуторного звука или тупость (вместо обычного тимпанита) свидетельствуют о наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины.  Ундуляция (волнообразное колебание свободно перемещающейся жидкости) определяется следующим образом (лучше в стоячем положении больного): исследующий прикладывает к правой боковой поверхности живота больного левую ладонь или ладонную поверхность пальцев).  Пальцами правой кисти производят легкие короткие толчки по левой боковой поверхности живота, при этом на противоположной стороне пальцы ощущают волнообразное колебание жидкости, свободно перемещающейся в полости брюшины.  Чтобы исключить возможность передачи толчков по поверхности брюшной стенки, предлагают кому-нибудь положить на срединную линию живота ниже пупка ульнарный край кисти, мешающий передаче толчков по брюшной стенке. При наличии свободно перемещающейся жидкости в полости брюшины толчки пальцами по одной стороне живота продолжают передаваться в противоположную сторону.

Пальпация печени и желчного пузыря

До пальпаторного определения печени необходимо при помощи перкуссии (лучше непосредственной) ориентировочно определить нижнюю границу тупости печени.

Границы печени:

Верхняя граница

По l. parasternalis dextra — абсолютная тупость на уровне верхнего края 6 ребра

» l. Medioclavicularis — притупление начинается у нижнего края 5 ребра, тупость — на 6 ребре.

» l. axillaris media — притупление начинается на 7 ребре, тупость на 8 ребре.

» l, scapularis — притупление начинается на 9 ребре, тупость на 10 ребре.

» l. Paravertebralis — абсолютная тупость на уровне остистого отростка 11 ребра.

Нижняя граница:

По l. axillaris media — 10 межрёберный промежуток.

» l. Medioclavicularis — край рёберной дуги.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9