Объективное исследование (status praesens)
Объективное исследование больного производят, прежде всего, обычными физическими методами [осмотр, ощупывание (пальпация) выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация)], которые являются основными. После этого прибегают к тем или другим дополнительным, вспомогательным методам (лабораторным, рентгенологическому, инструментальному)].При исследовании хирургических больных обычно начинают с исследования того органа или той области, к которой относятся основные жалобы больного, и где мы обнаруживаем основные объективные симптомы, а затем переходят к так называемому общему статусу и исследованию отдельных органов и систем.
1-Общий вид больного
Выглядит ли больной соответственно своему возрасту, старше или моложе?Общее состояние — хорошее, удовлетворительное, тяжелое, очень тяжелое.Сознание ясное, помраченное; бессознательное состояние. Лицо — бледное, красное, румянец на щеках, цианоз губ; осунувшееся лицо, одутловатое, отечное. Асимметрия лица. Выражение лица — живое, бодрое, осмысленное, спокойное, сосредоточенное, возбужденное, страдальческое безучастное, неподвижное, маскообразное, facies Hippo cratica.Facies Hippocratica — осунувшееся неподвижное лицо, резко заострившиеся черты лица, впалые глаза, бледность губ, лица с синюшным оттенком, холодный пот на лбу (при перитоните, коллапсе, агонии).
2-Рост — высокий, средний, низкий (лучше в сантиметрах). Средний рост взрослого мужчины — 160—170 см, высокий 170—180 см, низкий — ниже 160 см. У женщины соответствующие показатели уменьшаются на 10 см. Рост выше 190 см считается гигантским, ниже 100 — карликовым (ориентировочные данные).
3-Вес.
Ориентировочно средний вес взрослого человека (в килограммах) равен числу сантиметров роста его минус 100 (у людей высокого роста — минус 105-110). Например, при росте в 165 см вес составляет 65 кг.Средний вес (взрослого мужчины равен 65—70 кг, взрослой женщины — 55—56 кг.Телосложение — правильное, неправильное; крепкое, среднее, слабое. Тип строения тела.Различают три типа строения тела: астенический, нормостенический, гиперстенический.Следует подчеркнуть, что для патогенеза различных заболеваний людей основное и решающее значение имеют не физические особенности их тела, а физиологические, реактивность их организма, состояние высших отделов центральной нервной системы.Упитанность (состояние питания) — хорошая, средняя, недостаточная; ожирение, похудание — в какой степени? Кахексия.Положение больного — активное (больной может свободно сидеть, стоять, ходить), вынужденное (какое — больной лежит на боку правом, левом, на спине, с согнутыми и притянутыми к животу ногами, на животе; сидячее; беспокойное — все время меняет положение), пассивное (больной лежит совершенно неподвижно — при рез кой слабости, крайнем истощении, в бессознательном со стоянии).Температура тела.Кожа. Цвет: нормальный, бледный, восковидный, красный, синюшный (нос, ушные раковины, кончики пальцев), желтушный (Желтушная окраска кожи заметна только при дневном освещении.), землисто-серый, бронзовый, зеленоватый, другие оттенки. Нет ли чрезмерной пигментации кожи (в каких местах)? Нет ли участков, где отсутствует пигмент? Нет ли крупнопятнистого или разлитого покраснения кожи (эритемы) — в каких местах?Сыпи, кровоизлияния, лишаи, шелушение, фурункулы, ссадины, расчёсы, трещины, свищи, раны, язвы, про лежни — в каких местах?При наличии раны отметить следующее: локализацию, размеры, состояние краев и дна раны, характер отделяемого, наличие кровотечения, состояние мягких тканей в окружности раны, состояние проходящих в этой области кровеносных сосудов и нервов.Новообразования (бородавки, naevi pigmentosi, vascu losi, другие).Рубцы — в каких местах? Атрофические, гипертрофические, величина, форма (линейные, звездчатые); сращены ли с подлежащими тканями, болезненны ли?Влажность, сухость кожи — в какой степени? Потливость — общая, местная, односторонняя.Эластичность (упругость, напряжение, turgor) — нормальная, повышенная, пониженная; дряблая кожа.Отеки — общие, местные (веки, лицо, нижние конечности — обе, одна); плотные, мягкие, тестоватые; пастозность кожи.Волосы — цвет их на голове; рост на необычных местах; скудный рост, отсутствие — на лице (у мужчин), подмышками, на лобке.Ногти — трофические изменения; утолщенные, ломкие, в виде часовых стеклышек, вросшиеВидимые слизистые оболочки. Цвет их — нормальный, бледный, синюшный, ссадины, трещины, изъязвления; сыпь на губах (Herpes labialis); темные, бурые пятна на слизистой оболочке полости рта.Подкожная жировая клетчатка — в какой степени раз вита (чрезмерно, умеренно, недостаточно), как распределена (равномерно, неравномерно), в каких местах наибольшие отложения жира?Подкожная эмфизема.Лимфатические узлы — где прощупываются (исследовать подбородочные, подчелюстные, шейные, над- и под ключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные), количество, величина, консистенция (плотная, эластичная, флюктуация), болезненность, подвижность (сращены ли с кожей, с подлежащими тканями, между собой)?Ощупывание лимфатических узлов должно производиться нежно; грубое ощупывание может способствовать распространению имеющегося патологического процесса (например, при обследовании онкологического больного).
4-Исследование конечностей
Положение, длина больной конечности, отдельных ее частей сравнительно со здоровой конечностью. Нет ли удлинения, укорочения — действительного, кажущегося? Чтобы лучше отличить патологическое состояние органа от здорового, нужно при некоторых исследованиях (осмотр контуров какой-нибудь области тела, осмотр конфигурации сустава и исследование движений в нем, определение длины и объема конечности) сравнивать исследуемый орган с симметричной областью здоровой стороны. Осмотр и ощупывание в этих случаях следует начинать не с больной, а со здоровой стороны. При определении длины всей нижней конечности или отдельных ее участков ориентируемся на следующие костные опознавательные пункты: 1) передне-верхнюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior), 2) большой вертел (trochanter maior), 3) внутренний мыщелок бедра (condylus medialis femoris) и 4) внутреннюю лодыжку (malleolus medialis). Измеряют расстояние: 1) от spina il. ant. sup. до malleolus medialis, 2) от spina il. ant. sup. до condylus med. fem., 3) от sp.il. ant. sup. до trochanter maior и 4) от trochanter maior до cond. med. fem. Сопоставляя эти данные с данными таких же измерений на здоровой ноге, можно выяснить, имеется ли укорочение конечности (анатомическое), на сколько укорочена и на каком участке? При измерениях необходимо, чтобы обе конечности были расположены симметрично, чтобы обе передне-верхние подвздошные ости были симметричны на одном уровне. Исследование позвоночника, тазобедренного сустава и бедра производят на столе в перевязочной. При определении длины верхней конечности ориентируются на следующие костные пункты: 1) acromion, 2) epicondylus lateralis humeri, 3) processus styloideus radii. Измеряют от верхушки acromion до epicond. lat. humeri и от acromion до processus styloideus radii. Сопоставляя эти данные с данными таких же измерений на здоровой руке, можно выяснить, имеется ли укорочение, насколько и в какой части (плечо, предплечье).Измерение окружности конечностей производят на симметричных уровнях. Непропорционально длинные или короткие конечности. Не заметно ли истончение одной или обеих одноимённых конечностей?
Деформации конечностей Нет ли деформации нижних конечностей (genu val gum, genu varum, crura vara; pes valgus, pes varus, pes equinus, pes calcaneus, pes planus и другие?) Нет ли побледнения, посинения, похолодания стоп, кистей рук? Genu valgum — деформация коленного сустава, при которой бедро и голень образуют во фронтальной плоскости угол, открытый кнаружи. При этой деформации получается Х-образное искривление нижних конечностей.
Genu varum — деформация коленного сустава, при которой бедро и голень образуют во фронтальной плоскости угол, открытый кнутри. При этой деформации получается О-образное искривление нижних конечностей.
Crura vara (rachitica) — искривление голеней во фронтальной или сагиттальной плоскости (на почве рахита). Часто наблюдается искривление голеней в обеих плоскостях.
Pes valgus — деформация стопы, при которой голень и стопа образуют угол, открытый кнаружи. Стопа находится в положении пронации.
Pes vanis — искривление стопы с углом, открытым кнутри. Стопа находится в положении супинации.
Pes equines — деформация стопы, при которой последняя находится все время в положении подошвенного сгибания, тыльное сгибание невозможно (при параличе разгибателей стопы, иннервируемых глубоким малоберцовым нервом).
Pes calcaneus — деформация стопы, при которой последняя находится в положении тыльного сгибания, подошвенное сгибание невозможно (при параличе сгибателей стопы, иннервируемых большеберцовым нервом).
Pes planus — плоская стопа, стопа с уплощенным сводом продольным и поперечным.
Бывают комбинированные деформации. Например, pes equinovarus—стопа в положении подошвенного сгибания и супинации.
Не имеют ли пальцы кистей вида барабанных палочек.
5-Мышцы и суставы
Мышцы — степень развития мышц конечностей. Атрофия — какой-либо мышцы или группы мышц — в какой степени? Тонус мышц (нормальный, повышенный, пониженный). Болезненность при ощупывании, давлении, сокращении. Мышечные контрактуры. Мышечная сила. Суставы. Изменения цвета кожи (покраснение, бледность). Изменение формы — припухлость, изменения кон туров. Местное повышение температуры. Отечность кожи. Болезненность при ощупывании — всей области сустава, в определенных местах; поверхностная, глубокая. Болезненность при давлении или осторожном толчке по продольной оси конечности, при потягивании конечности в длину. При давлении или коротком легком толчке ладонью по пятке больной ноги (по продольной оси конечности, разогнутой в коленном суставе) появляется боль в области патологически измененного сустава или в месте повреждения кости. Нет ли жидкости в полости сустава (флюктуация)? Баллотирование надколенника (при наличии жидкости в полости коленного сустава). Исследующий прикладывает свои ладони к медиальной и латеральной поверхностям выпрямленного коленного сустава, слегка его сдавливая. Большими пальцами, расположенными на передней поверхности надколенника производят легкие короткие толчки по надколеннику, который при этом как бы ныряет в жидкости, находящейся в полости сустава, ударяясь о суставную поверхность бедренной кости. Исследование подвижности — активной, пассивной; объем движений. Необходимо исследовать все движения, возможные в данном суставе. Исследуя, например, тазобедренный сустав, нужно проверить сгибание, разгибание, приведение, отведение, ротацию. Болезненность при движениях. Изменение подвижности: ограничение движений (контрактура — сгибательная, разгибательная, в какой степени), неподвижность (анкилоз), наличие движений, несвойственных данному суставу. Изменение соотношения суставных поверхностей костей — вывихи, подвывихи. Линия Розер-Нелатона соединяет верхне-переднюю подвздошную ость и седалищный бугор. В норме верхушка большого вертела находится на этой линии. Эту линию и отношение к ней верхушки большого вертела определяют при распознавании вывиха тазобедренного сустава и перелома шейки бедра. Для определения ее больного кладут на здоровый бок, поврежденную ногу осторожно сгибают в тазобедренном суставе до угла в 135° и соединяют измерительной лентой или любой тесьмой оба указанных костных пункта. При разогнутом локтевом суставе верхушка локтевого отростка (olecranon) и оба мыщелка (внутренний и наружный) плечевой кости находятся на одной прямой линии. При согнутом локтевом суставе эти три костных пункта образуют треугольник, вершину которого образует локтевой отросток, а основание — линия, соединяющая оба мыщелка плечевой кости Ощущение хруста в суставе. Прокол сустава (при соответствующих показаниях). Прокол сустава с целью выяснения характера патологического содержимого его полости представляет собой хирургическую операцию, производство которой требует соблюдения самой тщательной асептики, в виду чрезвычайно большой чувствительности синовиальной оболочки к инфекции.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
