Нормальная ширина поля Кренига 5—6 см; в границах этого поля перкуссия дает ясный легочный звук.

Нижние границы легких: правого легкого

По l. parasternalis — верхний край шестого ребра

» l. mamainaris I. medioclavicularis — нижний край шестого ребра

» l. axillaris anterior — седьмое ребро

» l. axillaris media — восьмое ребро

» l. axillaris posterior — девятое ребро

» l. Scapularis — десятое ребро

» l. paravertebralis — на уровне остистого отростка одиннадцатого ребра.

По l. Parasternalis — четвертое ребро

» l. mamillaris (I. Medioclavicularis) — шестое ребро

» l. axillaris anterior — нижний край седьмого ребра

» l. axillaris media — восьмое ребро

» l. axillaris posterior — девятое ребро

» l. Scapularis — десятое ребро

» l. Paravertebralis — на уровне остистого отростка одиннадцатого ребра.

Подвижность нижних легочных краев — активная, пассивная; ограничение подвижности

Активная (дыхательная) подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии равна 3— 4 см — при глубоком вдохе и 3—4 см — при глубоком выдохе, всего дыхательная экскурсия равна 6—8 см.

Пассивная подвижность нижних легочных краев связана с переменой положения тела больного. При переходе больного из сидячего положения в лежачее нижние края легких спереди смещаются вниз на 2 см. При лежании больного на боку нижний край легкого на свободной стороне смещается вниз на 3—4 см.

Аускультация легких

Характер и сила дыхательных шумов на симметричных местах верхушек, передней, боковой, задней поверхностях легких. Дыхание везикулярное [нормальное, усиленное (удлиненный выдох, жесткое, пуэрильное), ослабленное, прерывистое — саккадированное], бронхиальное, амфорическое, смешанное (бронховезикулярное), неопределенное. Ослабление дыхательных шумов в обоих легких. Отсутствие дыхательных шумов в одном легком. Хрипы (ronchi) — сухие, влажные; крупно-, средне - мелкопузырчатые; крепитирующие, субкрепитирующие. Количество хрипов — обильные, скудные, единичные. В каких местах легких выслушиваются хрипы? Выслушиваются ли хрипы во время вдоха, выдоха, непрерывно? Бывают ли хрипы после покашливания, увеличивается ли количество их, изменяются ли, исчезают ли? Шум трения плевры. Шум плеска (Succussio Hippocratis).

Succussio Hippocratis — шум плеска, выслушиваемый ухом, приложенным непосредственно к задней стенке грудной клетки, при сотрясении или резком повороте больного, когда в плевральной полости одновременно имеются воздух и жидкость (hydro-, pyo-, haemo-, pneumothorax). Шум плеска слышен иногда на расстоянии.  Бронхофония, выслушивание шепотной речи.  вук падающей капли.  рокол плевры (при соответствующих показаниях).   

                 Сердечно-сосудистая система

Целесообразно исследовать сосудистую систему сейчас же после исследования сердца, чтобы иметь представление о состоянии сердечно-сосудистой системы.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца (сердечный горб). Верхушечный толчок — локализация его (в каком межрёберном промежутке; медиально, латерально от l. medioclavicularis, на этой линии). Особенности его: сильный, слабый; ограниченный, разлитой; ритмичный, неравномерный. Отрицательный верхушечный толчок.  Верхушечный толчок нормально определяется в 5 межрёберном промежутке на 1—2 см медиальнее (l. теdioclavicularis).У женщин верхушечный толчок иногда определяется в 4 межрёберном промежутке.  Втягивание межреберных промежутков в области верхушечного толчка при каждой систоле (при сращениях перикарда с грудной стенкой или окружающими органами).  Видимая пульсация в других местах грудной клетки. Пульсация в надчревной области.  Пульсация в надчревной области может быть связана или с пульсацией сердца или брюшной аорты. Чтобы отличить пульсацию сердца от пульсации брюшной аорты предлагают больному сделать глубокий вдох. При этом пульсация сердца становится более выраженной вследствие опускания диафрагмы, пульсация же брюшной аорты становится менее заметной или исчезает, так как передняя брюшная стенка в этот момент дальше отстоит от аорты.  Пальпация области сердца. Болезненность при ощупывании, давлении. Ощупывание верхушечного толчка (сильный, слабый; ограниченный, разлитой; в каком меж рёберном промежутке; медиально, латерально от 1. medio-clavicularis, на этой линии.  Ощущение дрожания («кошачье мурлыканье») у верхушки сердца, во 2-ом правом, левом межрёберном промежутке у края грудины.  Перкуссия сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца.  Границы абсолютной тупости сердца:

правая — l. sternalis sin.;верхняя — по l. parastenalis sin. нижний край 4 рёберного хряща;левая — идет плоской дугой до 5 межрёберного промежутка по l. parasternalis или между ней и l. medioclavicularis.Границы относительной тупости сердцаправая — на 0,5 см правее l. sternalis dextra;

верхняя — по l. parasternalls sin. — 3 ребро

левая — l. medioclavicularis sin.

Аускультация сердца — у верхушки на месте толчка [valvula bicuspidalis (mitralis)]. Проводится при помощи стетоскопа и непосредственно ухом в лежачем и вертикальном положении больного.  Во втором межрёберном промежутке у края грудины (valvulae semilunares arteriae pulmonalis). Во втором правом межрёберном промежутке у края грудины (valvulae semilunares aortae). У нижнего края тела грудины (valvula tricuspidalis).  Тоны сердца — громкие, тихие, глухие; ясные, нечистые.  Усиление (акцентуация) тонов. Ослабление тонов.  Расщепление, раздвоение тонов. Ритм галопа.  Маятникообразный ритм, эмбриокардия.  Шумы сердца. Сила и характер шумов (сильный, слабый; мягкий, грубый, жесткий, дующий, пилящий, скребущий, другие оттенки).  Отношение шумов к отдельным фазам деятельности сердца (систолический, диастолический, пpecистолический, протодиастолический, или «постсистолический», по терминологии С. П. Боткина, мезодиастолический).  В каком месте шум лучше всего выслушивается? |  В каком положении тела (горизонтальном, вертикаль ном) шум лучше всего выслушивается?  В каком направлении шум лучше всего проводится (в подключичную, подмышечную область, в шейные сосуды правой, левой стороны)?  Внесердечные шумы, интраперикардиальные (шум трения перикарда), экстраперикардиальные (плевроперикардиальные, кардиопульмональные).

Примечание. Отметить, при каких условиях произведено исследование сердца (больной лежит на спине, сидит, наклонившись вперед, стоит; в покойном состоянии, после движений).

Исследование сосудов

Исследование пульса. Число ударов в минуту.

Свойства пульса: 1) частота — частый (pulsus frequens), редкий (p. rarus).

2) Ритм — ритмичный, правильный (p. regularis), аритмичный, неправильный (p. irregularis).

3 Наполнение — полный (p. plenus), пустой (p. vacuus).

4) Напряжение — твердый (p. durus), мягкий (p. mollis).

5) Величина — большой (p. magnus), малый (р. раrvus), нитевидный (p. filiformis).

6) Высота — высокий (p. Altus), малый (p. parvus).

7) Скорость подъема и падения пульсовой волны — скорый (p. celer), медленный (p. tardus).

8) Синхроничность (на обеих лучевых артериях) — синхроничный (p. synchronus), различный (p. differens).

Капиллярный пульс (на ногтевом ложе, на лбу).

Исследование артерий. Видимая и ощущаемая пальцами пульсация во 2-ом межрёберном промежутке правом (aorta), левом (art. pulmonalis), у края грудины, в яремной ямке, в надчревной области.

Перкуссия области сосудистого пучка (аорты).

Видимая пульсация сонных артерий.

Осмотр и ощупывание височных артерий (извитость, частичность, напряжение, уплотнение их стенок).

Ощупывание а. carotis, subclavia, brachialis, femoralis, libialis posterior, dorsalis pedis, свойства их стенок (плотные, неровные, извитые), значительное ослабление или отсутствие пульсации артерий нижних конечностей).

Выслушивание артерий (тоны, шумы).

Исследование вен. Осмотр и ощупывание вен.

Расширение подкожных вен конечностей, грудной стенки, брюшной стенки — вокруг пупка (Caput Medusae), и боковых отделах — в какой степени расширены вены; извитость, узловатость их. Направление тока крови в расширенных венах груди, живота. Покраснение кожи, болезненность, плотность по ходу вен. Симптом Тренделенбурга.

Венный пульс.

Caput Medusae. Расширение подкожных вен вокруг пупка в результате нарушения портального кровообращения. Расширенные вены расходятся от пупка во все стороны, больше кверху и книзу.  Расширение вен в переднебоковых отделах живота наблюдается при затруднении оттока в полых венах, главным образом, в нижней полой вене.  При нарушении кровотока в системе воротной вены и развитии коллатералей вокруг пупка ток крови в них идет, главным образом, сверху вниз (в систему нижней полой вены).  При расширении вен (коллатералей) в боковых отделах брюшной стенки в результате нарушения оттока по нижней полой вене, ток крови идет снизу вверх.

Определить направление тока крови можно двояко:

1. Двумя пальцами, положенными на небольшой участок вены на расстоянии нескольких сантиметров один от другого, сдавливают вену так, чтобы между ними была отчетливо видна наполненная кровью вена. При поочередном отнимании того или другого пальца от кожи видно, в каком направлении оттекает кровь из этой вены,

2. Двумя пальцами, положенными на вену рядом и раздвинутыми затем в противоположные стороны, вытесняют кровь из небольшого участка вены. Отнимая поочередно тот или другой палец, определяют, с какой стороны (снизу или сверху) наполняется вена.

Симптом Тренделенбурга. Больного, у которого имеется расширение вен нижних конечностей, кладут горизонтально и поднимают вверх ногу с расширенными венами. Расширенные вены при этом спадаются. Если придавить пальцами v. saphena magna в том месте, где она впадает в v. femoralis (можно придавить v. saphena magna в нижней трети бедра, если расширены вены только голени) и предложить больному встать, тогда вены на бедре и голени остаются спавшимися. Если же прекратить давление, вены быстро наполняются сверху вниз. Это свидетельствует о недостаточности венных клапанов.

Выслушивание вен (шум волчка — при анемии) — над внутренней яремной веной между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.

Примечание: Отметить, при каких условиях произведено исследование пульса (больной был спокоен, волновался; после физического напряжения).

Исследование капилляров. Симптом Кончаловского— Румпель—Леде. Симптом Кожевникова. Симптом Кончаловского—Румпель—Леде (симптом жгута).- Плечо сдавливают эластическим бинтом или жгутом, пока не .появится венозный застой ниже бинта (пульсация art. radialis должна ощущаться). Патологическим считается появление через 3—5 минут точечных или более крупных кровоизлияний (петехии).

Исследуют еще иначе: на плечо (накладывают манжетку сфигмоманометра Рива—Роччи и в течение 10 минут сдавливают плечо с силою минимального давления крови больного, наблюдают и отмечают, через сколько минут от начала исследования и сколько появилось петехий. Если петехии появляются через 3 минуты, считают это явление патологическим.

Симптом Кожевникова — появление кровоподтека на коже после щипка или короткого удара перкуссионным молоточком.

Система органов пищеварения

Свободно ли, затруднено ли открывание рта?

Полость рта. Запах изо рта (гнилостный, аммиачный (уринозный), запах ацетона, зловонный).

Уринозный запах изо рта — запах разложившейся мочи (при уремии).

Запах ацетона напоминает запах яблок, хлороформа (при диабетической коме).

Слизистая оболочка полости рта: цвет, участки с темно-коричневой окраской, желтушное окрашивание слизи стой твердого нёба, налеты, пятна Филатова; сухость, влажность слизистой; ссадины, изъязвления.  Дёсны. Кровоточивость, набухлость, разрыхленность; бледность, покраснение; наличие серой (свинцовой) каймы по свободному краю дёсен. Альвеолярная пиорея.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9