6-Кости и позвоночник

Кости. Исследование костей конечностей, таза. Болезненность при ощупывании, давлении. Ненормальные утолщения, истончения, искривления, удлинения, укорочения костей конечностей. Псевдоартрозы.Утолщение надкостницы (периостит) легче всего определяется на переднем гребне и медиальной поверхности большеберцовой кости. Доступны также ощупыванию кости предплечья, фаланги, рёбра, грудина, ключицы, кости черепа.При обнаружении опухоли кости и подозрении на злокачественный характер ее нужно иметь в виду, что, быть может, имеется метастаз, и поэтому обратить особое внимание на исследование тех органов, злокачественные новообразования которых дают часто метастазы в кости, и где можем найти первичный очаг (рак щитовидной железы, грудной железы; (предстательной железы; гипернефрома)Исследование позвоночника. Состояние физиологических кривизн. Искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз), в какой части?Сутулость. Напряжение длинных мышц спины.Резкое выступление отдельных остистых отростков, болезненность их при ощупывании, давлении, постукивании (пальцами, перкуссионным молоточком). Исследование поперечных отростков. Болезненность отдельных позвонков при нагрузке позвоночника.Исследующий кладет обе ладони на теменную область (для исследования шейных позвонков) или области надплечья (для исследования остальных позвонков) и производит осторожное легкое давление книзу. При этом больной отмечает боли в определенном месте (в том позвонке, где может быть патологический процесс).Подвижность позвоночника — при сгибании, разгибании, при боковых движениях, при ротации вправо, влево; может ли больной поднять какой-нибудь предмет с пола, не сгибая коленей.

7-Голова

Положение головы — неподвижна, наклонена (в какую сторону), запрокинута назад. Форма головы.  Размер головы — пропорциональна ли другим частям тела? Чрезмерно большая, очень маленькая голова.  Асимметрия мозгового, лицевого отдела головы.  Движения головы — свободны, ограничены.  Исследование костей черепа — утолщение надкостницы, западения, дефекты в черепных костях. Болезненность при ощупывании, давлении, постукивании черепных костей. Волосы — цвет; тонкие, мягкие, толстые, жесткие; се дина, полысение.  Нос. Деформация (седловидный нос), дефекты носа. Видимые движения крыльев носа при дыхании. Проходимость воздуха через правую, левую половину носовой полости.  Болезненность при ощупывании носовых костей, областей лобных и гайморовых пазух.  Исследование пальцем носоглотки (если имеются показания).

8-Шея

Форма шеи — длинная, короткая; тонкая, толстая; искривления. Видимая пульсация артерий, вен; набухание шейных вен. Размер шеи (окружность ее на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка). Щитовидная железа. Увеличена ли (вся, отдельные части — правая доля, левая доля, перешеек), в какой степени? Если увеличена, то какой она формы, какая поверхность, консистенция, смещаемость. Болезненность при ощупывании. При заболеваниях щитовидной железы определение основного обмена имеет большое диагностическое значение. Прощупывается ли опухоль шеи, относится ли она к щитовидной железе? Отношение опухоли шеи, увеличенной щитовидной железы к окружающим органам (гортани, трахее, сосудам, мышцам). При наличии на передней поверхности шеи опухолевидного образования нужно выяснить, относится ли оно к щитовидной железе. Больному предлагают сделать глотательное движение (проглотить немного воды). Опухолевидное образование, относящееся к щитовидной железе, при каждом глотательном движении смещается кверху вместе с гортанью, к которой плотно прилегает щитовидная железа. Гортань. Осмотр области гортани. Ощупывание гортани, болезненность при ощупывании. Голос — чистый, хриплый, сиплый, гнусавый; звучный, громкий, тихий, шепотный. Потеря голоса (афония).

9-Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки — нормально развитая; длинная, узкая, плоская (паралитическая); короткая, широкая, бочкообразная (эмфизематозная). Рахитическая грудная клетка (килеобразная, куриная грудь).  Воронкообразная, ладьевидная грудная клетка. Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Симметричность грудной клетки. Асимметрия — выпячивание, расширение, уплощение, западение одной поло вины грудной клетки. Частичное выпячивание, западение какой-нибудь области грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки — сглажены, втянуты (с обеих сторон, с одной стороны). Межрёберные промежутки — сглажены, выпячены, втянуты; широкие, узкие. Надчревный угол — острый, прямой, тупой. Лопатки — положение их, на одном ли уровне, отставание (крыловидные), углубление надлопаточных ямок. Расширение подкожных вен. Дыхательные движения. Тип дыхания — рёберный («грудной»), диафрагмальный («брюшной»), смешанный. Равномерность, симметричность дыхательных движений (отставание одной стороны).Частота дыхания. Изменение частоты дыхания (в покойном состоянии больного) — учащенное дыхание, чрезмерно частое дыхание (polypnoё, tachypnoё), замедленное дыхание (bradypnoё, oligopnoё). Нормальная частота дыхания — 16—20 в минуту. Нормальное отношение числа дыханий к числу ударов пульса в минуту равно 1:4. Глубина дыхания — поверхностное, глубокое дыхание; большое дыхание Куссмауля. Большое дыхание Куссмауля — очень глубокое дыхание, нормальное по своему ритму и частоте (при диабетической коме). Ритм дыхания. Изменение ритма (чейн-стоксово, биотово дыхание). Чейн-стоксово дыхание. После паузы (длящейся 10—30 секунд) наступает поверхностное дыхание, постепенно усиливающееся (дыхательные движения становятся более глубокими). После нескольких очень глубоких вдохов дыхательные движения постепенно ослабевают, дыхание становится поверхностным и снова наступает пауза. Биотово дыхание. После паузы (длящейся от нескольких секунд до полминуты) следует несколько обычных дыхательных движений через правильные или неправильные промежутки времени, затем снова наступает пауза.

Одышка (Dyspnoё) — инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие вспомогательных мышц.Дыхание хрипящее, сопящее, клокочущее; стридорознoe (с шумом); сопровождается ля дыхание стоном? Приступы удушья. Кашель — сухой, с выделением мокроты; громкий, тихий, сиплый, лающий; сильный, слабый; (покашливание); судорожный, постоянный, частый, редкий.

Примечание. Отметить, при каких условиях произведен осмотр (больной лежит, сидит, стоит)

10-Измерение грудной клетки

Окружность (периметр) грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и сосков. Сравнение полуокружностей (полупериметров) обеих половин грудной клетки. Передне-задний (грудинно-позвоночный) диаметр. Поперечный (рёберный) диаметр.

Примечание. Измерять при покойном дыханий, максимальном вдохе и максимальном выдохе. Окружность грудной клетки взрослого человека, при опущенных руках, на уровне сосков равна при максимальном вдохе 90 см, при максимальном выдохе 82 см. Максимальная экскурсия грудной клетки равна 7—8 см. Средняя дыхательная экскурсия при нормальном вдохе и выдохе равна 2—3 см (средние ориентировочные данные).  Окружность грудной клетки на уровне сосков при максимальном выдохе равна, приблизительно, половине роста. У женщины с нормально развитыми грудными железами при измерении окружности грудной клетки накладывают измерительную (сантиметровую) ленту сзади под углами лопаток, спереди на уровне сосков под грудными железами (на уровне 4 ребра). Передне-задний (грудинно-позвоночный) диаметр на уровне рукоятки грудины равен в среднем 16 см, на уровне нижнего края тела грудины — 19 см. Поперечный диаметр на уровне сосков равен 26 см. У женщин все эти размеры бывают несколько меньше. Расстояние между двенадцатым ребром и гребнем подвздошной кости при нормальной грудной клетке равно 4—6 см:             

11-Пальпация грудной клетки

Исследование дыхательных движений, резистентности грудной клетки.

Болезненность при ощупывании рёбер, межрёберных промежутков, грудины.

При межрёберной невралгии определяются болевые точки в следующих трех местах: 1)  у позвоночника — в месте выхода соответствующего межрёберного нерва (так называемая вертебральная точка); 2) по подмышечной линии (латеральная точка) и у 3) края грудины (передняя точка) — в местах выхода на поверхность боковых и передних кожных ветвей соответствующего межрёберного нерва

Рахитические четки.

Голосовое дрожание (Fremitus pectoralis seu vocalis)— усилено, ослаблено, отсутствует, в каких местах.

Исследование молочных желез у женщин. Как раз виты. Цвет кожи. Болезненность всей железы, отдельных участков, флюктуация. Если прощупывается опухоль, то определить, в каком квадранте, величину, форму, поверхность, консистенцию, болезненность, подвижность, cpaщена ли с глубжележащими тканями, с кожей. Втянут ли сосок, выделения из соска (какие). Прощупываются ли регионарные лимфатические узлы, свойства их.

При подозрении на опухоль молочной железы осмотр и ощупывание железы производится как в стоячем, так и в лежачем положении больной.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия на симметричных местах верхушек, передней, боковой, задней поверхностях легких. Особенности перкуторного звука: сила звука — громкий, притуплённый, тупой; характер звука — ясный легочный, тимпанический, коробочный, металлический, звук треснувшего горшка.

Границы измененного легочного звука; изменение этих границ в зависимости от положения тела.

Изменения высоты звука над полостью (каверной) при открывании и закрывании рта, при перемене положения тела, при вдохе и выдохе.

Линия Дамуазо. Треугольник Гарланда. Треугольник Раухфуса—Грокко. Полулунное пространство Tpayбе.

Линия Дамуазо (при плевритическом экссудате) — выпуклая кверху дугообразная линия, идущая сверху сзади вниз и вперед. Высшая точка этой линии находится на некотором расстоянии от позвоночника, обычно на задней подмышечной линии.

Треугольник Гарланда (при плевритическом экссудате) — прямоугольный треугольник, один катет которого образован линией позвоночника, другой катет - горизонтальной линией, идущей от высшей точки линии Дамуазо до позвоночника, гипотенуза — линией экссудата. В пределах этого треугольника перкуссия дает более или менее ясный или менее притуплённый звук.

Треугольник Раухфуса—Грокко (при плевритическом экссудате) — на здоровой стороне прямоугольный треугольник тупого звука, один длинный катет которого образован линией позвоночника, другой короткий катет — нижним краем легкого, гипотенуза — линией, соединяющей концы катетов.

Полулунное пространство Траубе ограничено: сверху — нижним краем левого легкого, с правой стороны — левой долей печени, с левой стороны — передним краем селезенки, снизу — реберной дугой. Перкуссия этой области дает громкий тимпанит, так, как здесь находится дно желудка.

Топографическая перкуссия (определение границ легких).

Перкуссия легочных верхушек, высота стояния верхушек над ключицами, поля Кренига. Нижние границы легких (по l. parasternalis, mamillaris, axillaris, scapularis, paravertebralis).

Высота стояния легочных верхушек определяется перкуторно спереди на 3—4 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.

Поля Кренига, представляющие площадь ясного перкуторного звука, ограничены двумя линиями, идущими опереди назад от ключицы до надостной ямки лопатки.

Внутренне-верхняя линия идет дугообразно от грудинно-ключичного сочленения до остистого отростка седьмого шейного позвонка. Эту линию будем иметь, если большой палец руки положить на остистый отросток седьмого шейного позвонка, а указательный — на грудинно-ключичное сочленение. Наружная линия идет спереди назад от Моренгеймовой ямки до ости лопатки (через акромиальный конец ключицы).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9