Определив фактические абсолютные величины показателей крови и выразив их в % к должным абсолютным показателям, можно определить степень нарушений (табл.11.12). Степень нарушений показателей крови (% фактических абсолютных к должным абсолютным показателям)
Табл.11.12
Показатели
Отклонения
Степень
1
2
3
4
5
ОЦК
Гиперволемия
108
120
132
145
>145
Гиповолемия
91
87
82
79
< 79
Ht
Гипергемоконцентр.
39
42
45
48
> 48
Гипогемоконцентр.
27
24
21
18
< 18
ОБК
Гипопротеинемия
85
81
77
73
< 73
Эр ∙1012
Гипоэритроцитемия
83
72
61
50
< 50
Hb
Гипогемоглобинем.
84
76
68
60
< 60
Тр ·109
Тромбоцитопения
80
66
53
40
< 40
Л ∙109
Лейкоцитоз
160
175
190
208
>208
Лейкопения
57
52
46
< 42
Фг
Гиперфибриногения
118
124
130
136
>136
Гипофибриногенем.
Fe
Гиперсидероз
161
171
181
191
>191
Сидеропения
35
30
< 30
Важно учитывать соотношение гематокрита и ОЦК (табл.11.13). Возможны 9 вариантов.
Табл.11.13
Ht ОЦК
Гипергемоконцентрация
Нормо-гемоконцентрация
Гипогемоконцентрация
1. Гиперволемическая гипергемоконцентрация
2. Гиперволемическая нормогемоконцентрация
3. Гиперволемическая гипогемоконцентрация
Нормоволемия
4. Нормоволемическая гипергемоконцентрация
5. Нормоволемическая нормогемоконцентрация
6. Нормоволемическая гипогемоконцентрация
7. Гиповолемическая гипергемоконцентрация
8. Гиповолемическая нормогемоконцентрация
9. Гиповолемическая гипогемоконцентрация
По гематокриту можно приблизительно определить объем кровопотери (табл.11.14).
Табл.11.14
Определение объема и степени кровопотери у беременных (3 триместр) (в % к исходному ОЦК)
Кровопотеря: Htк - гематокрит после кровопотери
0 - 9 % - допустимая (1 ст.); Htи - гематокрит исходный
10 - 19 % - умеренная (2 ст.);
20 - 29 % - выраженная (3 ст.);
30 - 39 % - тяжелая (4 ст.);
40 % и более - критическая (5 ст.).
Пример: беременная вес = 80 кг Ht = 34 % имеет ОЦК 6,6 л (табл.12.2); после родоразрешения Ht = 28 %, кровопотеря 18 % (умеренная 2 ст.) от исходного ОЦК (табл.12.6) составляет 6,6 ∙ 0,18 ≈ 1,2 л.
Беременность - состояние женщины в период внутриутробного вынашивания плода. Для обеспечения жизнедеятельности организма матери (ОМ) и организма плода (ОП) в период беременности необходимо адекватное их потребности функционирование систем: дыхания (Д), питания (П), выделения (В) продуктов обмена, защиты (З) от отрицательных факторов внешней среды, кровообращения (Ко), репродуктивной (Р), маточно-плацентарно-плодовой (МПП) во время беременности, нейрогуморальной (НГ), регулирующей деятельность всех систем. Отрицательными факторами внешней среды являются травмы и инфекции. Систему "мать-плод" можно представить схемой (рис.11.2).
Классификация гестозов
Причины:
травмы, инфекции, смешанные.
Синдромы:
психопатия, энцефалопатия, нейропатия, эндокринопатия, кардиопатия, ангиопатия, гематопатия, нефропатия, диспепсия, гепатопатия, иммуннопатии, метроплацентофетопатии, остеомиоартропатии.
Симптомы:
головные боли, хорея, тетания, одышка, артериальная гипертензия, аритмия, гипер (гипо) коагуляция, анемия, тромбоцитопения, вазоконстрикция, вазодилатация, гипер (гипо) волемия, протеинурия, отеки, слюнотечение, тошнота, рвота, гастралгия, желтуха, кожный зуд, артралгия.
Осложнения:
ДН, НК, эклампсия, ОНМК, отслойка сетчатки, отслойка плаценты, кровотечение, шок, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, гипоксия плода, гипотрофия плода, инфекции плода, смерть плода, смерть матери.
Степень тяжести гестоза определяется степенью тяжести симптомов и осложнений, степенью компенсации и декомпенсации функциональных систем материнского организма. (Табл. 20.3; 20.7; 20.10; 20.12)
Лечение АГ у беременных
Радикальное лечение - прерывание беременности Лечение АГ многообразно, но как правило, применяется магнезиальная
терапия. В настоящее время можно отметить следующие подходы к лечению АГ у беременных.
1. Лечение АГ, которая имелась до беременности и умеренная гипертензия во время беременности (Руководство по медицине. Марк, Шарп, Доул. США, 1997г.): допегит 0,25 3р. в сутки, или гидралазин (апрессин) 0,1 - 0,2 в сутки, дополнением могут быть …блокаторы. При преэклампсии, эклампсии - магнезиальная терапия 4г. в/веннов течении 15 мин., 3-4 л. солевых растворов в течении суток и родоразрешение.
2. "Эклампсия". Серов В.Н. "Пошаговая терапия" препаратом первого ряда - допегит; второго ряда - …блокаторы, нифедипин, при высокой АГ - в/венно лабеталол или гидралазин, или нитроглицерин, или нитропруссид натрия. Кроме того, регуляция осмоляльности и КОС. При декомпенсированной гиперосмоляльности (больше 300 мосм/кг.) - регидратация, увеличение ОЦК, уменьшение натрия, глюкозы. При декомпенсированной гипоосмоляльности (меньше 270мосм/кг.) - восполнение натрия, стабилизация клеточных мембран. Мочегонные не рекомендуются.
3. Шифман Е.М. Лечение АГ в зависимости от типов АГ. При гиперкинетическом типе - анаприллин 2мг/кг., эукинетическом типе - допегит - 12,3 мг/кг., при гипокинетическом типе - клофелин. Во всех случаях при ОПСС больше 1200 дин. с. см-5 - нифедипин. Кроме того, магнезиальная терапия, инфузионная терапия с учётом САД, ОЦК, КОС, осмоляльности.
4. Антигипертензивная терапия в зависимости от 8 вариантов гемодинамики. (см. табл.).
Варианты гемодинамики и применяемые препараты
Варианты гемодинамики
препараты
1. Гипокинетическая гипертензия
с вазоконстрикцией и
гиподинамией сердца
- снижающие ОПСС (1,1.1,2.1,3)
кардиотоники (8,0)
улучшающие метаболизм миокарда (9,0).
2. Гипокинитеческая гипертензия
нормодинамией сердца
- снижающие ОПСС (1,1.1,2.1,3).
3. Эукинетическая гипертензия
4. Эукинетическая гипертензия
с вазонормотонией и
- спазмолитики (1,5)
седативные (4,0)
5. Эукинетическая гипертензия
с вазоконстрикцией и гипердинамией сердца
- снижающие ОПСС (1,1.1,2.1,3.)
транквилизаторы (5,0)
нейролептики (6,0)
6. Эукинетическая гипертензия с
вазонормотонией и гипердинамией сердца
-. блокаторы (3,0)
7. Гиперкинетическая гипертензия с
8. Гиперкинетическая гипертензия
с вазодилатацией и гипердинамией сердца
Диуретики при гиперволемической гипогемоконцентрации, инфузионная терапия при гиповолемической гипергемоконцентрации, антиагреганты и антикоагулянты по состоянию свёртывающей системы крови.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
1.0 Снижающие ОПСС:
1.1 Блокаторы кальциевых каналов:
верапамил 0,04 3-4 р. в сут., нифедипин 0,01 3-4р. в сут.
1.2 Периферические вазодилататоры: апрессин (гидралазин) 0,01 3-4р. в сут.
1.3 Стимуляторы альфа-2-адренорецепторов сосудодвигательных центров головного мозга:
клофелин 0,075 3-4р. в сут., допегит 0,25 3-4 р. в сут.
1.4 Нитраты: нитроглицерин, нитросорбид, сустак и др.
2.0 Антикоагулянты, антиагреганты:
аспирин 60мг. в сут, курантил 0,025 2=3р. в сут., трентал 0,1 3 р. в сут.
3.0. - блокаторы анаприллин 0,02 2-4р. в сут., атенолол 0,01-0,02 в сут., метапролол 0,05-0,1 в сут., лабеталол 0,1 2 - 3 р. в сут.,
(в/венно при кризовом течении).
4.0 Седативные: пустырник, боярышник, валериана, новопассит.
5.0 Транквилизаторы: реланиум 0,5% - 2мл в/м, в/ в.
6.0 Нейролептики: дроперидол 0,25% п/к, в/м, в/ в.
7.0 Диуретики: фуросемид, гипотиазид.
8.0 Кардиотоники: сердечные гликозиды (дигоксин, лантозид, строфантин), добутамин.
9.0 Улучщающие метаболизм миокада: рибоксин, панангин, кокарбоксилаза.
10.0 Улучщающие кровообращение и метаболизм мозга: кавинтон, трентал, танакан, актовегин, церебролизин, ноотропил, пантогам.
Магнезиальная терапия АГ у беременных
Гипотензивное действие магния наступает при увеличении его содержания в крови в два раза (Шифман ЕМ). Нормальное содержание магния крови беременных в третьем триместре 24 мг/л (Метод. указания МЗ, 1987.), а действующая гипотензивно 48 мг/л. ОЦК беременных в третьем триместре приблизительно равно 90 мл на кг веса тела (Р), или 0,09. Рл, тогда общее количество действующего магния крови должно быть равно 4,32. Рмг (48мг/л х 0,09. Р). В 1мл 25% раствора сульфата магния содержится 24,5 мг магния, следовательно, для двукратного увеличения содержания магния крови необходимо ввести приблизительно 0,18. Р мл 25% сульфата магния (4,32Рмл. мг/24,5 мг), (или вес тела, делённый на 5). Снижение АД зависит от количества и скорости введения сульфата магния, которая "возрастает с увеличением САД от 0,02 г/кг/час до 0,04 г/кг/час." (Серов В. Н.). С учётом вышеизложенных данных можно приблизительно рассчитать скорость введения 25% сульфата магния в зависимости от САД. (табл.11.15). Скорость введения сульфата магния в зависимости от САД (0,18 х Р мл 25% сульфата магния с 400 мл растворителя) *
Табл.11.15
САД мл. рт. ст.
мл/мин
Капель в мин.
110
115
125
135
140
150
3,1
3,4
3,7
4,1
4,4
4,7
5,0
5,3
5,6
88
96
104
112
128
144
*При 200мл. растворителя количество капель в мин. уменьшается в 2 раза.
Причины невынашивания беременности многочисленны. При угрозе прерывания беременности, как правило, имеется нарушение центральной гемодинамики. С целью определения особенности гемодинамики у беременных с угрозой преждевременных родов исследованы некоторые факторы: сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), среднее артериальное давление (САД), насосная функция сердца (НФС) (аппарат Bomed CDDP system, USA). Исследована гемодинамика у 42 беременных с угрозой преждевременных родов в сроке беременности от 26 до 37 недель. Результаты исследования занесены в таблицу 11.16.
Табл.11.16
Кол - во
СИ, л/мин/м2
ОПСС, дин∙с∙см-5/м2
САД, мм. рт. ст.
МПК, Вт/ м2
Гиперкинетическая вазодилатация с гипотензией
32
7,9 ±1,4
746,1 ± ± 156,9
74,7 ± 5,8
1,3 ± ± 0,2
Гиперкинетическая вазодилатация с нормотензией
9
9,2 ±2,3
825,6 ± ± 206,7
91,8 ± 4,0
1,9 ± ± 0,5
Гиперкинетическая вазодилатация с гипертензией
9,0
880,0
102,0
2,0
Всего
8,3 ±1,4
769,5 ± ± 128,6
79,6 ± 4,5
1,5 ± ± 0,2
Норма для беременных
4,9 ±1,0
1595,0 ± ± 455,0
92,0 ± 8,0
1,02 ± ± 0,2
% отклонения
+ 69,4
- 48,8
- 13,5
+ 47,0
Таким образом, особенностью гемодинамики беременных с угрозой прерывания является гиперкинетическая вазодилатация во всех случаях, преимущественно с гипотензией. Причиной такого варианта гемодинамики может быть гиперпродукция простогландинов, которые повышают возбудимость миометрия и вызывают вазодилатацию артериальных сосудов. Указанный патологический вариант гемодинамики может использоваться как прогностический признак угрозы прерывания беременности и как показатель эффективности лечения.
1. Аринчин Н.И., Кулаго Г.В. Гипертоническая болезнь как нарушение саморегуляции кровообращения. - Минск, 1969.
2. Шулутко Б.И., Перов Ю.И. Артериальная гипертензия. - 1993.
3. Аржанова О.Н. Нарушение механизмов адаптации при гестозе и методы их коррекции. - СПб.
4. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. - 1977.
5. Превентивная кардиология. / Под ред. Г.И. Косицкого. - 1977.
6. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. - Петрозаводск, 1997.
7. Маршалл Р.Д. Функция сердца у здоровых и больных. - Москва: Медицина, 1972.
8. Меерсон Ф.З. Миокард при гиперфункции, гипертрофии и недостаточности. - Москва: Медицина, 1965.
9. Кубышкин В.Ф. Кардиодинамические фазовые синдромы. - Киев: Здоровье, 1982.
10. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. - Москва, 1976.
11. I Международный симпозиум "Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестозов". - Москва, 1997, 30-31 октября.
1. Определение функционального состояния систем организма по пятибальной системы.
2. Типы и варианты центральной гемодинамики.
3. Определение мощности поптока крови (МПК) и инотропной функции сердца (ИФС).
4. Лечение сердечно - сосудистых заболеваний с учётом вариантов гемодинамики.
5. Недостаточность кровообращения: определение, симптомы, классификация, лечение.
6. Гемодинамические варианты гипертонического криза и шока.
7. Определение ОЦК по гематокриту.
8. Определение должных и фактических абсолютных величин показателей крови.
9. Классификация анемий.
10. Определение объёма и степени кровопотери.
11. Типы и варианты гемодинамики беременных.
12. Прогнозирование гестоза и преждевременных родов по показателям гемодинамики.
13. Прогнозирование течение родов по состоянию гемодинамики.
14. Период изгнания сердца (Е) у беременных в норме при различных сроках беременности.
15. Определение инотропной функции сердца в покое и при физической нагрузке.
16. Сборник " Системная медицина".
A
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
