Большая Энциклопедия Рефератов - Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

Рефераты. Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение. p> Суточное мониторирование АД

Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предлагает регистрацию АД с интервалами 15 минут в периоды бодрствования и 30 минут в периоды сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования 13585 мм. рт. ст., а в период сна 12070 мм. рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы на 10-20%. АГ диагносцируют при среднесуточном АД ( 135/85 мм. рт. ст., в период бодрствования ( 140/90 мм. рт. ст., в период сна ( 125/75 мм. рт. ст.
Принцип работы СМАД основан на использовании манжетки, периодически надуваемой микрокомпрессором. АД регистрируется осциллографически при декомпрессии плечевой артерии. При использовании мониторов, накладываемых на палец значения АД неточны.
Типы суточных кривых (по величине суточного индекса – степени снижения АД в ночное время):

1. «Погружающийся тип» («dippers»), характеризуется нормальным снижением

АД в ночное время на 10-20%.

2. «Непогружающийся тип» («non-dippers»), характеризуется недостаточным снижением АД в ночное время (менее 10%). Могут быть кривые, относящиеся к подтипу «night paeker» («ночной пик»), когда ночное давление превышает дневное. Чаще встречаются мозговые инсульты и осложнения со стороны сердца и почек. Часто у пожилых, с синдромом ночного апное, при злокачественном течении, вторичных гипертензиях, почечной недостаточности.

3. «over dippers», характеризуется чрезмерным снижением АД в ночное время

(более 22%). Прогностически так же неблагоприятен. У пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий чрезмерное снижение АД может привести к гипоперфиузии.
Сегодня суточное мониторирование АД не является обязательным методом. Его используют в следующих ситуациях:

V Необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

V Подозрения на «гипертензию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

V Симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипертензивных эпизодов;

V АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.

Обследование больных с артериальной гипертензией

Цели обследования больных с АГ:

V Подтвердить стабильность повышения АД;

V Исключить вторичный характер артериальной гипертензии;

V Устранить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;

V Оценить наличие повреждений органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний.

V Оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений;
При анализе истории заболевания следует собрать следующую информацию:

V Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта и заболеваний почек;

V Продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;

V Наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других заболеваний и информацию о препаратах, используемых для лечения имеющихся состояний;

V Симптомы, позволяющие предполагать вторичных характер АГ;

V Образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения (индексы массы тела, талия/бедра для оценки распределения жировой ткани);

V Приём препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, НПВС, эритропоэтин, циклоспорин, стероиды);

V Личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии.
Полное физическое исследование включает:

V 2-3-кратное измерение АД в соответствие с международными стандартами;

V Измерение роста, веса, расчёт индекса массы тела; измерение окружности талии и бёдер, расчет отношения талия/берда;

V Исследование глазного дна для установления степени гипертензивной ретинопатии;

V Исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты;

V Исследование лёгких (хрипы, признаки бронхоспазма);

V Исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);

V Исследование пульсации периферических артерий и наличия отёков на нижних конечностях;

V Исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.
Обязательные исследования, которые следует производить до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

V Анализ мочи;

V Развёрнутый общий анализ крови;

V Биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин общий и ЛПВП);

V ЭКГ в 12-ти отведениях;
Специальные исследования проводят в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику лечения данного пациента:

V Расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина

ЛПНП, ТАГ, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина;

V Определение клиренса креатинина;

V Активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4;

V Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов с мочой);

V ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функции;

V Эхография артерий;

V УЗИ почек;

V Суточное мониторирование АД;

V Ангиография;

V Компьютерная томография.
Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:

V Возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть гипертензии не исключают её вторичных характер;

V Достаточно быстрое нарастание ранее доброкачественно протекавшей АГ;

V Наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями;

V АГ III степени, рефрактерная к медикаментозной терапии;

V Внезапное развитие АГ.

Стратификация пациентов по степени риска

У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов мишеней, а также ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значения, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.
От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать «стадийность» развития болезни не удаётся. Таким образом, вместо стадии болезни, определяемой по выраженности органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения.

Критерии стратификации риска

Классификации эссенциальной гипертензии

Классификация стадий артериальной гипертензии (по рекомендации ВОЗ)

Стадия I. Отсутствие поражения органов-мишеней.
Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

> Гипертрофия левого желудочка, выявляемая главным образом методом

ЭхоКГ, а также рентгенографией (по данным Маколкина В. И., 2000 г. метод пространственной количественной векторкардиографии чувствительнее ЭхоКГ);

> Локальное или генерализованное сужение артерий сетчатки;

> Микроальбуминурия (выделение с мочой более 50 мг/сутки альбумина), протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина в плазме

(12-2,0 мл/дл);

> УЗ или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.
Стадия III. Наличие симптомов нарушения функции или повреждения органов- мишеней:

> Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

> Головной мозг: преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

> Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отёком диска зрительного нерва или без него;

> Почки: концентрация креатинина в плазме более 2 мг/дл, ХПН;

> Сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионого поражения периферических артерий.

Рекомендации по формулированию диагноза Маколкина В. И., 2000 г.

1. Наименование болезни – «гипертоническая болезнь» или «эссенциальная гипертензия». Представляется неверным употребление термина

«артериальная гипертензия» без указания происхождения.

2. Стадия течения – I, II, III согласно классификации ВОЗ.

3. Конкретное указание поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ангиопатия глазного дна, поражение церебральных сосудов, поражение почек).

4. Указание сопутствующих факторов риска (гиперлипидемия, гиперурикемия, ожирение, гиперинсулинизм).

5. Степень повышения АД.

Примеры формулировки диагноза

o Эссенциальная гипертензия I стадии. o Эссенциальная гипертензия, злокачественное течение. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии. Гипертонический нефроангиосклероз. ХПН II стадии. o ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, II ФК. Гипертоническая болезнь

III стадии.

Классификация эссенциальной гипертензии по ДАГ-1

Возможные диагностические заключения

o Артериальная гипертензия I-III степени (степень указывается при отсутствии лечения). Неосложненная форма. Риск 1 или 2. Перечисление факторов риска (например, дислипидемия). o Артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца

- Гипертоническое сердце. Гипертрофия левого желудочка (возможны уточнения: с коронарной недостаточностью, концентрическая, ассиметричная, эксцентричная);

- ИБС: стенокардия с указанием функционального класса;

- НК с указанием функционального класса. o Артериальная гипертензия с преимущественным поражением мозга

- Перенесённое ОНМК;

- Признаки хронической сосудистой патологии мозга

(дисциркуляторная энцефалопатия).

Критерии страт риска, степень риска

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14