Большая Энциклопедия Рефератов - Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение.

Рефераты. Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение. p>Нерекомендованные комбинации

> (-АБ + верапамил или дилтиазем;

Лечение АГ в особых группах и ситуациях

АГ в пожилом возрасте

АГ встречается у 30-50% людей старше 60 лет, а в последующие 5 лет её частота в этой группе существенно увеличивается. У больных 40-50 лет, страдающих АГ, продолжительность жизни на 10 лет меньше, чем при отсутствии
АГ. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в более старшем возрасте этой закономерности не отмечено.
Повышение САД на 10 мм. рт. ст. при его уровне 140 мм. рт. ст. в возрасте старше 60 лет приводит к учащению осложнений на 30%.
Современные рекомендации рассматривают систолическое АД наряду с диастолическим в качестве критерия диагностики, тяжести течения и эффективности антигипертензивной терапии. Это связанно с тем, что в проспективных исследованиях (MRFIT) установлена тесная, независимая от возраста, ассоциация систолического АД с риском развития коронарных, почечных и мозговых осложнений (более сильная, чем в случае диастолического). Недавно было установлено, что ещё больше значение имеет повышенное пульсовое давление.
По мере старения (начиная с 40-45 лет) максимальное АД повышается на 3-6 мм. рт. ст. за 1 году, у мужчин этот процесс идёт постепенно, а у женщин после менопаузы отмечается более значительное повышение конечного систолического АД. В возрасте старше 60 лет ДАД снижается до 70-80 мм. рт. ст. Эти изменения отражают процесс возрастного уплотнения стенок аорты и её ветвей.
NB! Гипертензию нельзя ни в коем случае считать неизбежным результатом старения.
Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:

> Высокая частота АГ, особенно изолированной систолической;

> Давность заболевания;

> Скудность объёктивных симптомов;

> Функциональная недостаточность мозга, почек;

> Высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность);

> Гипокинетический тип гемодинамики;

> Увеличение ОПС;

> Псевдогипертензия – «гипертензия» в результате увеличения жесткости сосудов;

> Часто встречается гипертензия белого халата, постпрандиальная и ортостатическая гипотензия;

> Меньшая частота симптоматических гипертензий (кроме реноваскулярной); если гипертензия начинается после 60 лет необходимо исключить гипертензию в результате атеросклероза почечных артерий.
Отличия нейрогуморальных факторов, участвующих в генезе АГ у пожилых:

V Снижение уровня ренина в плазме крови;

V Уменьшение функционирующих (-АР при нормальной функции (-АР.
Повышение АД у пожилых имеет 2 основные причины:

V Изолированная систолическая гипертензия – возникает на фоне предшествующего нормального давления;

V ЭГ, имеет место в более молодом возрасте и сохраняется при переходе в более старшую возрастную группу, часто приобретает черты ИСГ.
Причин, рассматривать АГ у пожилых людей, включая изолированную систолическую гипертензию, отдельно от первичной гипертензии нет. Причина
– в доказанной эффективности лечения в этой группе в плане снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, по крайней мере, в той же степени, что и у пациентов среднего возраста. При этом необходимо помнить, что ИСГ – симптоматическая гипертензия с известной причиной – уплотнение стенок аорты и крупных эластических артерий.

Лечение ЭГ у пожилых

Лечение АГ у пожилых пациентов следует начинать с немедикаментозных мер, прежде всего ограничения приёма поваренной соли и снижения массы тела. Если целевое давление не достигнуто, показано медикаментозное лечение. Начальные дозы антигипертензивных препаратов должно быть в 2 раза меньше, чем у лиц молодого и среднего возраста. Рекомендуется начинать лечение с диуретиков ввиду их доказанного влияния на заболеваемость и смертность у лиц пожилого возраста.
Учитывая клинические особенности АГ у пожилых людей, с осторожностью следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотензию
((-АБ) и нарушение когнитивных функций (центральные (2-АМ).
Целевой уровень АД у пожилых пациентов такой же, как и у молодых, однако в случае тяжёлой, длительно нелеченной систолической гипертензии достаточно снижение систолического АД до 160 мм. рт. ст.

Лечение ИСГ

Принципы медикаментозного лечения больных с ИСГ:

1. Постепенное снижение АД на 30% (более значительное снижение может способствовать мозговой и почечной недостаточности);

2. Контроль за лечением посредством измерения АД стоя и лёжа;

3. Низкая начальная доза антигипертензивных препаратов;

4. Контроль за функцией почек, электоролитным и углеводным обменами;

5. Простая терапевтическая модель сочетается с немедикаментозными методами;

6. Индивидуальный подбор медикаментов с учётом полиморбидности.
Тактика гипотензивной терапии:
1) До каких цифр следует снижать АД у больных с ИСГ?

. Или до нормальных,

. Или на 20 мм. рт. ст. если исходное АД в пределах 160-180 мм. рт. ст.,

. Или до уровня менее 160 мм. рт. ст., если исходное АД превышало 180 мм. рт. ст.

. Если у больного нет ИБС, то чем ниже АД, тем выше продолжительность жизни. Значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск ИМ ниже при ДАД в пределах

90 мм. рт. ст.
2) Каков должен быть темп снижения АД у пожилых с ИСГ?

. При неотложных состояниях следует снижать АД в течение 24 часов;

. В остальных случаях нет оснований принимать экстренные меры – в течение нескольких недель – месяцев (быстрое снижение АД – ОНМК).

Особенности медикаментозной терапии ИСГ

Диуретики

V В низких дозах (12,5-25 мг гидрохлортиазида однократно утром ежедневно или через день);

V Индапамид 2,5 мг/сутки. Уступает ИАПФ и БКК по способности вызывать регресс гипертрофии левого желудочка. В терапевтической дозе диуретические эффекты субклинические. Усиливает защитную функцию эндотелия, предупреждает агрегацию тромбоцитов, снижает чувствительность сосудистой стенки к прессорным агентам. Не снижает толерантности к глюкозе, в том числе у больных СД.

БКК

Исследование SystEyr продемонстрировало способность дигидропиридиновых антагонистов кальция длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией.
Средства первого ряда: амлодипин, исрадипин. Также могут использоваться пролонгированные нифедипины:

V Формы с 2-х фазным высвобождением лекарственного вещества – адалат SL

– содержит микрогранулы быстро (5 мг) и медленно (15 мг) высвобождающегося нифедипина.

V Терапевтические системы – GITS (желудочно-кишечная терапевтическая система) – адалат и прокардиа XL по фармакокинетике отличаются от других пролонгированных форм нифедипина – постоянная концентрация активного вещества без пиков и спадов.
При лечении ИСГ БКК показаны учитывая низкую активность ренина у пожилых, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, БА, заболевания периферических сосудов, подагра).
Амплодипин может быть использован в качестве монотерапии у большинства больных пожилого и старческого возраста (в дозе 5-10 мг). Исрадипин применяется в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в день. Нифедипин ретард в дозе 30 мг
1 раз в сутки.

(-АБ

Показаны при лечении ИСГ у больных пожилого и старческого возраста при отсутствии противопоказаний. Препаратами первого ряда являются пропранолол в дозе 20-80 мг 1-2 раза в сутки; атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки; метопролол 100 мг 1 раз в сутки; бетаксолол 5-10 мг/сутки.

Ингибиторы АПФ

К препаратам первого ряда относят каптоприл в дозе 25,5; 25 и 50 мг 2-3 раза в день; периндоприл 4 мг 1-2 раза в сутки; эналаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; рамиприл 2,5-5 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг/сутки; фозиноприл 10-20 мг/сутки.

Злокачественная АГ

Под злокачественной формой ЭГ понимают тяжёлое прогредиентное течение заболевания, причем АД с самого начала стабильно держится на очень высоких цифрах (220-230/130-140) в сочетании с ретинопатией III-IV степени по Кейту-Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек (проведение биопсии почек не обязательно).
Составляет 1% от всех случаев. Среди злокачественных гипертензий:

> 40% - феохромоцитома;

> 30% - реноваскулярная гипертензия;

> 12% - первычный альдостеронизм;

> 10% - паренхиматозные заболевания почек;

> 2% - ЭГ;

> 6% - прочие симптоматические гипертензии (ССД, УП, опухоли почек и др).
В дебюте отмечаются постоянная головная боль и нарушение зрения, вплоть до слепоты.
Прогностически неблагоприятно развитие синдрома у лиц, моложе 30-45 лет.
Отмечается раннее развитие органических изменений в сосудах и органах, что при доброкачественной ЭГ наблюдается в поздних стадиях – поражение глазного дна в виде геморрагий, плазморрагий, амавроза.
Рано поражаются сосуды почек, в них развиваются изменения по типу артериосклероза и фирбриноидного некроза. Наряду с протеинурией, гематурией, цилиндрурией быстро нарастает изостенурия, мочевина и креатинин.
С первых дней – гипертоническая энцефалопатия, рвота, головокружение, судороги, часто нарушения мозгового кровообращения.
Проявлениями левожелудочковой недостаточности являются кровохарканье, приступы сердечной астмы, отёк лёгких.
При отсутствии активного лечения – смерть через 1-2 года от появления первых клинических проявлений.
Тактика лечения больных злокачественной и рефрактерной АГ сходна.
Обязательным является одновременное назначение комбинации 3-5 антигипертензивных препаратов в достаточной дозе. При отсутствии адекватного ответа на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий натрия нитропруссидом (3-5 инфузий), простагландина Е2
(2-3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения (плазмоферез, гемосорбция, ультрафильтрация, иммунносорбцию (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при креатинине выше 150-180 мкмоль/л).
С целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования ХПН на первом этапе АД снижается на 20-25% от исходного уровня. В последующем достигают целевого АД, соблюдая меры предосторожности.

Рефрактерная АГ

Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического давления менее 15% и диастолического менее 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз 3 и более антигипертензивных препаратов.
Отсутствие адекватного контроля АД более, чем у 2/3 пациентов обусловленно несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространенная и легко устранимая причина этого явления – избыточное потребление поваренной соли. Причиной истинной рефрактерности к лечению часто бывает перегрузка объёмом, связанная с неадекватной диуретической терапией.

Причины неадекватного снижения АД

1) Псевдорезистентность

. Отсутствие приверженности к лечению

. Перегрузка объёмом

. Избыточное потребление поваренной соли

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14