При оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадавших, находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, сопровождение работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады СМП по двусторонним актам — является обязательным условием выполнения вызова.
При отказе больного от госпитализации врач скорой или неотложной помощи: а) при жизнеугрожающем состоянии — вызывает специализированную бригаду, осуществляет активное посещение через 3 ч самостоятельно или передает диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бригадой; б) при прогнозе развития жизнеопасных осложнений — передает активный вызов участковой службе.
При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять больного (пострадавшего) для лечения ввиду необходимости госпитализации или при выявлении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпункте) показания к госпитализации врач (фельдшер) СМП обязан оформить направление на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в стационар.
Порядок удостоверения приема больного (пострадавшего) в стационаре предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного отделения в карте вызова бригады СМП с указанием даты и времени приема пациента и заверение этой записи штампом приемного отделения стационара.
Приведенные в настоящем издании стандарты содержат показания транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреждения различного профиля в зависимости от характера патологического процесса.
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ
Диагностика
Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, бледные кожные покровы, несколько позже — прекращение дыхания, широкие, не реагирующие на свет зрачки.
Дифференциальная диагностика
Причины внезапной коронарной смерти: фибрилляция желудочков (в 80% случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация, кардиомиопатии (10—20%).
Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации — быстрая отрицательная.
Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.
Неотложная помощь
1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90 компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа).
2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений 5 : 1, а при работе одного реанимирующего — 15 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути):
— использовать 100% кислород;
— интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);
— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.
3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции:
— прекардиальный удар;
— при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.
5. Адреналин (эпинефрин) по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно- легочной реанимации.
6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;
— при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;
— при отсутствии эффекта — действовать в соответствии с п. 7.
7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно — массаж сердца и ИВЛ, через 30-60 с:
— дефибрилляция 360 Дж;
— лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— при отсутствии эффекта — через 3—5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе — дефибрилляция 360 Дж;
— при отсутствии эффекта - орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж;
— при отсутствии эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида (бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
— при отсутствии эффекта — новокаинамид (прокаинамид) 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;
— при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;
8. При асистолии:
— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца, действовать по пп. 1—7;
— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп.1, 2, 4, 5;
— при отсутствии эффекта вводить атропин через 3—5 мин по 1 мг до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
— как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;
— устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);
— иногда эффективно введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина).
9. При электромеханической диссоциации:
— выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;
— установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА — см. соответствующий стандарт, тампонада сердца — перикардиоцентез, гиповолемия — инфузионная терапия и т. д.).
10. Госпитализировать больного.
11. После фибрилляции желудочков — специальные меры по профилактике рецидивов (см. раздел “ Инфаркт миокарда”).
Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:
— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию или многократные эпизоды асистолии;
— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 мин.
Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:
— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);
— если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;
— при предварительно документированном отказе больного от сердечно- легочной реанимации,
Основные опасности и осложнения:
1) после дефибрилляции — асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи;
2) при ИВЛ — переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого;
3) при интубации трахеи — ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;
4) при закрытом массаже сердца — перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс;
5) при пункции подключичной вены — кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс;
6) при внутрисердечной инъекции — повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;
7) гипоксическая кома, энцефалопатия;
8) дыхательный и метаболический ацидоз.
Примечания
Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро.
При отсутствии доступа к вене адреналин (эпинефрин), атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.
Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин применять при длительной сердечно-легочной реанимации при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна адекватнаяч ИВЛ).
При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения (30 мин).
НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ТАХИАРИТМИИ
Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Различают непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS и тахикардии с широким комплексом
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных пароксизмах с уже известным медикаментозным способом подавления. В остальных случаях — обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.
1. При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту “Внезапная смерть”.
2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются жизненными показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ), для чего:
— провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо промедол (тримеперидин) 10 мг, либо анальгин (метамизол натрия) 2 г внутривенно);
— медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1—2 мин до засыпания);
— контроль сердечного ритма;
— ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж);
— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке;
. наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности;
— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
— при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), повторных пароксизмах аритмии с уже известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:
— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
— нет эффекта — АТФ 10 мг внутривенно бодюсом;
— нет эффекта, через 2 мин — АТФ 20 мг внутривенно болюсом;
— нет эффекта, через 2 мин — верапамил 2,5—5 мг внутривенно;
— нет эффекта, через 15 мин — верапамил 5—10 мг внутривенно;
. нет эффекта, через 20 мин — новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31
