При закрытых переломах кровопотеря составляет:
— лодыжки — 300 мл;
— плеча и голени — до 500 мл;
— бедра — до 2 л;
— костей таза — до 3 л.
Неотложная помощь:
— временная остановка кровотечения (см. стандарт “Раны”);
— обезболивание.
1 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), димедрола (дифенгидрамина) (1% раствор — 2 мл), седуксена (диазепама) (0,5% раствор — 2 мл), затем медленно кетамин в дозе 1—2 мл/кг (при тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить).
2 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), седуксена (диазепама) (0,5% раствор — 2—3 мл) и трамала (трамадола) (2-3 мл/кг) или фентанила (0,005% раствор — 2 мл).
Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммобилизация.
— восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200—500 мл с таким расчетом, чтобы в течение 5—7 мин обеспечить определяемый уровень АД; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.
При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузионной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с предварительным извещением врачей приемного и реанимационного отделений.
Нормализация дыхания:
— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка;
— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости;
. при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.
Показания к искусственной вентиляции легких:
— апноэ;
— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;
— острая декомпенсированная дыхательная недостаточность.
Солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг массы тела (другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах).
При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию — допамин в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 капель в 1 мин внутривенно.
Примечание
Последовательность мероприятий может меняться в зависимости от преобладания тех или иных нарушений.
Программа инфузионной терапии пострадавших с тяжелой травмой и шоком в зависимости от объема кровопотери и времени транспортировки
|Время |Кровопотеря (мл) | |транс-| | |порт-к| | |и | | |(мин.)| | | | | | | | |до 1000 |1000-2000 |Свыше 2000 | |0-10 |Коллоидные р-ры: |Коллоидные р-ры |Коллоидные р-ры | | |полиглюкин |со скоростью |со скоростью 200-500| | |(декстран) 400 |100-200 мл/мин. |мл/мин. до появления| | |мл; |до появления |регистируемого АД | | | |регистируемого | | | | |АД | | |0-20 |Коллоидные р-ры: |Коллоидные р-ры |Коллоидные р-ры со | | |полиглюкин |со скоростью |скоростью 200-500 | | |(декстран) 400 |100-200 мл/мин. |мл/мин. до появления| | |мл; |до появления |регистри-руемо-го АД| | |Кристаллоидные |регистрируемого |+ полиглюкин | | |р-ры: 500 мл |АД + полиглюкин |(декстран) 800 мл; | | | |(декстран) 800 |реополиглюкин | | | |мл; |(декстран) 400 мл; | |0-30 |Коллоидные р-ры: |Коллоидные р-ры:|Коллоидные р-ры: | | |полиглюкин |полиглюкин |полиглюкин | | |(декстран) 400 |(декстран) 800 |(декстран) 800 мл; | | |мл; |мл; |реополиглюкин | | |Кристаллоидные |реополиглюкин |(декстран) 400 мл; | | |р-ры: 800 мл |(декстран) 500 |Кристаллоидные р-ры:| | | |мл; |1000 мл | | | |Кристаллоидные | | | | |р-ры: 800 мл | | |0-60 |Коллоидные р-ры: |Коллоидные р-ры:|Коллоидные р-ры: | | |полиглюкин |полиглюкин |полиглюкин | | |(декстран) |(декстран) 800 |(декстран) 800 мл; | | |400-800 мл; |мл; |реополиглюкин | | |реополиглюкин |реополиглюкин |(декстран) 400 мл; | | |(декстран) 400 |(декстран) 400 |Кристаллоидные | | |мл; |мл; |р-ры: до 2000 мл | | |Кристаллоидные |Кристаллоидные | | | |р-ры: 600 мл |р-ры: 1000 мл | |
ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ
Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.
Диагностика
Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная влажная мраморная кожа, снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией — периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта — рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20—30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% — 1,5 и при потере более 50% — 2,0.
Неотложная помощь
Основные действия:
— остановка наружного кровотечения;
— возмещение ОЦК;
— медикаментозная терапия;
— кислородотерапия.
Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т. д.).
Возмещение ОЦК:
— пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной вен в условиях работы бригады интенсивной терапии;
— внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить — он может усилить кровотечение;
— при отсутствии среднемолекулярных декстранов — струйное внутривенное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3-4 раза.
Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80...90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя.
Медикаментозная терапия:
— глюкокортикоидные гормоны — солу-медрол (метилпреднизолон) до 30 мг/кг;
— кальция хлорид 10% раствор 5—10 мл внутривенно 1 раз;
— вазопрессоры только в фазе децентрализации кровообращения — 1—2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно;
— натрия гидрокарбонат 4—5% раствор 2—3 мл/кг массы тела больного.
Оксигенотерапия:
— в первые 15—20 мин — 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.
Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация.
НЕОТЛОЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
АБОРТ
Прерывание беременности сроком до 21 недель, может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (артифициальный, криминальный аборт).
Угрожающий и начинающийся аборт — кровянистые выделения из половых путей, боли ноющего и схваткообразного характера в низу живота.
Аборт “в ходу”, или неполный аборт, — это кровянистые выделения, симптомы нарастающей анемии:
— слабость,
— бледность кожи,
— тахикардия,
— головокружение.
— в случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см. стандарт “Острая кропопотеря”);
— при развитии септического шока — см. стандарт “Инфекционно- токсический шок”;
— госпитализация в гинекологическое отделение.
Назначение утеротонических средств на стадиях неполного аборта не показано, ибо может усилить кровотечение.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость.
Проявляется болевым синдромом, развивающимся чаще в середине менструального цикла. Боли тупого, тянущего характера проявляются со стороны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдаются признаки строй кровопотери: головокружение, слабость, тахикардия, артериальная гипотензия и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.
— внутривенное введение кровезамещающих растворов;
БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ВНЕМАТОЧНААЯ0
Развивается вне физиологического плодовместилища: в маточной трубе, в брюшной полости и др.
Боли схваткообразного характера в низу живота, больше выражены с пораженной стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и прогрессирующей анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.
— срочная госпитализация в гинекологическое отделение.
ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА
Осложнение родов, заключающееся в рождении во влагалище и из половых путей петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития околоплодных вод.
Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем свидетельствуют схватки разной интенсивности.
— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни послеродового периода (позднее).
После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увеличении объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморрагического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки — резко ухудшает состояние.
— внутривенное введение любых кровезамещающих растворов, исключая препараты декстрана, как ухудшающие гемостаз, вводят солевые растворы;
— внутривенное введение окситоцина 5—10 ЕД в 5% растворе глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида (250-500 мл);
— внутривенное (внутримышечное) введение 1 мл метилэргометрина, аскорбиновой кислоты (5% раствор 1—2 мл);
— при низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона (200—300 мг гидрокортизона);
— наружный массаж матки (возможность кровотечения!);
— холод (пузырь со льдом) на низ живота;
— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар — о доставке больной с кровотечением предупреждают персонал родильного дома.
КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)
Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных возрастных групп.
Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, разное по объему и продолжительности, вплоть до обильного, требующего срочного хирургического вмешательства. Сопутствующие признаки острой (хронической) анемии.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31