На момент осмотра предъявляет жалобы увеличение живота, тянущие боли между лопатками, постоянные тупые боли в животе неопределенной локализации, затруднение дыхания из-за ощущения давления снизу на ди- афрагму, нарушение мочеиспускания, затруднения движений из-за увели- ченного живота, утомляемость, потерю аппетита.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, физическая активность затруднена увеличенным животом. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, неэластичные, тургор значи- тельно снижен, видимые слизистые чистые, влажные, небные миндалины не увеличены. Язык обложен белым налётом. Оволосение по женскому типу. Волосы седые, тусклые, ломкие. Ногти на руках и ногах не изменены. Подкожножировая клетчатка выражена скудно,понижение питания равномерно по всему телу. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболезненные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Пери- ферических отеков нет. Тонус мышц резко снижен, деформации костей и суставов не наблюдается,
Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсация сосудов не визуализируется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы. Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения, обычной формы. .
- 30 -
Границы 2 0относительной сердечной тупости: Правая:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis. Левая: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье - l.parasternalis Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 130/90 мм рт ст.
Дыхание через нос, поверхностное, грудное, с участием вспомога- тельной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. Определить ниж- нюю границу легких перкуторно не удалось из-за выраженного асцита. Над поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 120 см, кожа натянута, множественные стрии, визуализируются единичные сосуды. При поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Перкуторно оп- ределяется жидкость в брюшной полости. Пальпация частей кишечника, пе- чени, селезенки невыполнима.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи- руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурия с увеличением времени оттока мочи. Диурез не считает.
Заключение: Асцит, анасарка неизвестной этиологии. В диагности- ческом плане - обследование для исключения органических поражений яич- ников, толстого кишечника, печени, в лечебном плане - активная дегид- ратационная терапия, в дальнейшем - эвакуация асцитической жидкости с цитологическим исследованием.
НАЗНАЧЕНИЯ
Консультация хирурга; S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0 Консультация гинеколога; S.Euphyllini 2.4% - 5.0 УЗИ органов малого таза Lasici 40 ED в/в, струйно брюшной полости; # не ранее, чем через 6 часов:
S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0
S.Kalii chloridi 1% - 100.0
Lasici 80 ED в/в, капельно
#
Baralgini 5.0 в/м на ночь
4/IV
Жалобы те же. Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые чистые, влажные. Надключичные и паховые лим- фатические узлы увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения, обычной формы. Тоны сердца приглушены, ритмич- ные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 130/90 мм рт ст. .
- 31 -
Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 120 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Дизурические явления значительно уменьшились. Диурез не считает.
Больной предложен лапароцентез, больная отказалась. Лечебная так- тика - активная дегидратационная терапия.
Общий анализ крови; S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0 Биохимический анализ S.Euphyllini 2.4% - 5.0 крови: белок, фракции, Lasici 40 ED в/в, струйно печеночные пробы, оста- # через 6 часов: точный азот, АСТ,АЛТ, S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 электролиты. S.Kalii chloridi 1% - 100.0 Электрокардиография. Lasici 80 ED в/в, капельно
6/IV
Жалобы на слабость, адинамию, затруднение носового дыхания, ка- шель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Сохраняются тупые тянущие боли между лопатками по ночам.
Объективно: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболез- ненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 106 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологи- ческих ритмов нет. Артериальное давление: 130/80 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, 25 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается, единичные сухие хрипы справа и слева. Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 118 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.
S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0
S.Euphyllini 2.4% - 5.0
Lasici 40 ED в/в, струйно
7/IV
Жалобы на слабость, адинамию. Сохраняется катаральный синдром.
Объективно: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболез- ненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 98 в минуту, аритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча- стием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается, единичные сухие хрипы справа.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 118 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке утром и вечером.
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки 3 раза в день.
.
8/IV
Отмечает значительное улучшение самочувствия, облегчение дыхания, созраняется кашель без мокроты.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. Паховые лимфатические узлы увеличены, в боль- шей степени слева, безболезненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 98 в минуту, аритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, при 2 0аускультации - жесткое, в нижних отделах не выслушивается, Хрипов нет.
Живот увеличен во всех отделах, окружность - 115 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Стула нет. Диурез адекватный.
Общий анализ крови; S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 Биохимический анализ S.Kalii chloridi 1% - 100.0 крови: белок, фракции, S.Lasici 80 ED в/в, капельно, печеночные пробы, оста- # утром. точный азот, АСТ,АЛТ, Tab.Furosemidi 0.04 электролиты. S.1 таблетку днем.
- 33 - 9/IV
Жалоб нет, беспокоит увеличение живота, ограничение физической активности.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 94 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча- стием вспомогательной мускулатуры, 24 дыхательных движения в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается, хрипов нет.
Живот увеличен во всех отделах за счет асцита, окружность - 115 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
НАЗНАЧЕНИЯ:
S.Lasici 80 ED в/в, капельно,о
# утром.
Tab.Furosemidi 0.04
S.1 таблетку днем.
10/IV
Жалобы на тянущие боли в животе неопределенной локализации, расп- ространенные.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 94 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча- стием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается, хрипов нет. Живот увеличен во всех отделах за счет асцита, окружность - 113 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
- 34 -
Консультация гинеколога; S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0 ФГДС. S.Kalii chloridi 1% - 100.0
S.Lasici 80 ED в/в, капельно,
13/IV
Жалобы увеличение живота, на боли в паравертебральной области в нижнегрудных отделах справа и слева, ноющие, довольно интенсивные.
Объективно: Состояние относительно удолентворительное, кожные покровы бледные, чистые. Паховые лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, безболезненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на- полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 125/80 мм рт ст. Дыхание поверхностное, 23 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается, хрипов нет.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 112 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
