Верхняя: IV ребро у края грудины
Левая: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
В I-м и II-м межреберьях слева перкуторный звук притуплен за счет расширения границ сосудистого пучка.
При аускультации: тоны сердца звучные, аритмичные. На верхушке I тон преобладает над II-м, хлопающий, меняющийся от цикла к циклу. Над a.Pulmonalis во II межреберье слева определяется акцент II тона. Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область. Диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина.
Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надклю- чичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мус- кулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных движений - 26 в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич- ная. Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.
При топографической перкуссии:
Границы правого лёгкого:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка .
- 7 -
Границы левого лёгкого:
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris media составляет 1.5 см.
При сравнительной перкуссии над верхними отделами лёгких опреде- ляется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробоч- ный звук.
При аускультации определяется жесткое дыхание, в нижних отделах - ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные. Зубы частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая. в правой повздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. поперечно-ободочная кишка обычной кон- систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела привратник не пальпируется нижний край печени выступает из под рёберной дуги на 3 см, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 12:12:10 см. селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи- руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспус- кание не затруднено. .
- 8 -
в ы я в л е н н ы е о т к л о н е н и я
Телосложение инфантильное. выглядит значительно старше своих лет. Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде "бабоч- ки", акроцианоз. Тургор кожи значительно снижен. Слизистые губ резко цанотичны, Питание понижено, мышечный тонус снижен.
Выявленны следующие особенности сердечно-сосудистой системы:
Отмечается набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха.
В области верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание
("кошачье мурлыканье"). В эпигастральной области определяется пульсация.
Выявлена тахикардия, дефицит пульса - 108 пульсовых волн в левой лучевой артерии при частоте сердечных сокращений 120 в минуту.
Пульс нессиметричный (Pulsus differens) - различного наполнения в правой и левой лучевых артериях, в левой - слабого наполнения.
Границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево.
Тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к циклу.
Над a.Pulmonalis определяется акцент II тона.
Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область.
Диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина.
При исследовании органов дыхания выявлены отклонения:
Надключичные и подключичные ямки сглажены.
Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено.
Тихипноэ - 26 дыхательных движений в минуту.
Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.
Подвижность нижнего края обоих лёгких ограничена - 1.5 см по l.axillaris media.
Над верхними отделами легких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробочный звук.
Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное.
Особенности органов брюшной полости:
Увеличение печени: нижний край печени выступает из под рёберной дуги на 3 см, размеры по Курлову - 12:12:10 см.
________________________________________________
.
- 9 -
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб на одышку постоянного характера, затруднение дыхания из-за ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление одышки после физического напряжения, кашель с выделением жидкой сли- зистой мокроты без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после переохлаждения, в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации мокроты; на основании анамнеза заболевания: отмечает присоединение экспи- раторного компонента одышки с 1991-92 годов, связь с охлаждением, от- сутствие связи с какими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоян- но, без периодов ремиссий, отсутствие положительного эффекта от приме- нения с целью облегчения дыхания глюкокортикоидов; на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю- чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель- ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ - 26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни- чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное, можно поставить диагноз :
Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких.
На основании жалоб на одышку постоянного характера, резко усили- вающаюся при минимальной физической нагрузке, ощущение жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана жидкой слизистой мокроты, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения, отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье, на основании анамнеза заблевания: частые ангины в детстве, обсле- дование по поводу длительного субфебрилитета и выявление формирующегося митрального стеноза, улучшение самочувствия на фоне круглогодичной профилактики бициллином, постепенное нарастание признаков недостаточ- ности кровообращения, отеки, несмотря на регулярный прием диуретиков, постепенное присоединение перебоев сердцебиения, электрическая дефиб- рилляция сердца в 1990 году, прогрессирующее ухудшение самочувствия в последние 2 месяца, на основании анамнеза жизни: комиссуротомия в 1973 году, на основании объективного осмотра: кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз. Тургор кожи зна- чительно снижен. Слизистые губ резко цианотичны, набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха, в области верхушки сердца пальпируется диастоли- ческое дрожание ("кошачье мурлыканье"), в эпигастральной области опре- деляется пульсация, тахикардия, дефицит пульса, Pulsus differens, .
- 9а - границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область, диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина, дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное, увеличение печени, край ее заострен, плотной консистенции, можно поставить диагноз:
Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преоблада- нием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность кровообращения хроническая. Мерцательная аритмия, тахисистоли- ческая форма.
Предварительный диагноз: основное заболевание -
Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро- томии. Недостаточность кровообращения IIБ. сопутствующие заболевания - нет осложнения -
Эмфизема легких. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
- 10 -
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ (ожидаемые результаты).
1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (изменения, характерные для обострения хронического бронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, незначительное ускорение СОЭ).
2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: общий белок,фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая, сулемовая пробы,холестерин,глюкоза, фибриноген,серомукоид, сиаловые кислоты, СРБ, электролиты (возможны диспротеинемия, электролитные нарушения; анализ имеет значение для определения активности ревма- тизма,контроля функции печени и почек,электролитного состава крови.)
3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (для подтверждения тахисистолической формы мерцательной аритмии ожидаем различия в интервалах R-R с частотой ритма более 90 в минуту, отсутствие зубца P, предсердные волны f, хорошо различимые в отведениях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0.
4. ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (повышенная прозрачность легочных полей, расширение корней, усиление, петлистость, дефор- мации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений, сглаженность талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по левому контуру, выбухание легочной артерии.
5. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ( норма ).
6. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ (расширение полостей левого предсердия и обоих желудочков, площадь атриовентрикулярного отверстия менее 2 см 52 0, турбулентный поток крови в левое предсердие соответ-
ственно степени регургитации).
7. RW (-).
8. КРОВЬ НА HBS-АНТИГЕН (-).
9. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ДИЗЕНТЕРИЙНУЮ И ТИФОПАРА-
ТИФОЗНУЮ ГРУППЫ (-).
10. АНАЛИЗ КАЛА НА Я/ГЛИСТ (-).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Клинический анализ крови.
24.03.98г.
Hb -120 г/л
Эритроциты - 3.86*10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.98
Лейкоциты - 6.3*10 59 0 г/л
Палочки - 3%
Сегменты - 70%
Эозинофилы - 1%
Лимфоциты - 18%
Моноциты - 8%
СОЭ - 18 мм/ч
- 11 -
2.Биохимический анализ крови.
24.09.97г.
Общий белок - 70.0 г/л
Альбумины - 2 048 %
А 41 0-глобулины - 4 %
А 42 0-глобулины - 9 %
Бета-глобулины - 18 %
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
