АЛТ - 0.40 ммоль/л ч
АСТ - 0.33 ммоль/л ч
Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л
Сулемовый титр - 1.9 мл
Тимоловая проба - 4 ед.
Сахар - 5.0 ммоль/л
Холестерин общий - 3.4 ммоль/л
Фибриноген - 4.25 г/л
СРБ (-)
Электролиты:
K 3.6 ммоль/л
Na 147 ммоль/л
Cl 83 ммоль/л
3. Электрокардиограмма.
Диагноз: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма
RR - 0.47" _ Заключение: . Неполная блокада правой ножки
PQ - -- пучка Гисса.
QRS - 0.08" Гинтропия левого желудочка с
QT - 0.30" коронарной недостаточностью в нижне-боковых отделах.
ЧСС - 127 ударов/минуту
4. Обзорная рентгенография грудной клетки.
На обзорной рентгенограмме и при рентгеноскопии фокусно-инфиль- тративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости не определяется. Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Линии Керли слева. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция. Плевро-диафрагмальные сращения справа. Сердце митральной конфигурации с увеличением левого предсердия (атриомегалия) и левого желудочка.
Рентгеновская картина порока сердца (митральная недостаточность?) Плевро-диафрагмальные сращения справа.
5.Общий анализ мочи.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1012
Белок - 0.033
Сахар - нет эритроциты - 0-1 в поле зрения
Лейцоциты - 1-2 в поле зрения
Цилиндры - нет
.
- 12 -
6. Эхокардиография.
аорта (до 40 мм) 28 мм раскрытие створок аортального клапана (>15 мм) 24 мм левое предсердие (до 40 мм) 75 мм правый желудочек (до 30 мм) 34 мм легочная артерия (до 23 мм) 26 мм толщина межжелудочковой перегородки (до 11 мм) 8 мм правое предсердие (до 46 мм) 66 мм толщина задней стенки левого желудочка (11 мм) 7 мм
ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ)
конечный диастолический размер ЛЖ (до 55 мм) 78 мм конечный систолический размер ЛЖ (до 37 мм) 62 мм фракция изгнания (более 60%) 40%
ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ митральный стеноз
U 4max 0 - 1.7 м/с
U 4ср 0 - 1.1 м/с
Pg 4ср 0 - 5.3
S митрального отверстия - 1.0 см 52
Зоны гипокинезии, дискинезии, акинезии не выявлены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение аорты, функциональное увеличение левого предсердия, дилятация левого желудочка.
Выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0), митральная недостаточность, увеличение правых отделов сердца.
7. RW отрицательная.
8.Бактериологическое исследование кала: дизентерийная и ти- фопаратифознеы группы не обнаружены.
9.Анализ кала на я/глист - не обнаружены.
- 13 -
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
основное заболевание -
Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.
Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии.
Недостаточность кровообращения IIБ.
сопутствующие заболевания - нет
осложнения -
Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
______________________________________________________________
Диагноз "Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, эм- физема легких, диффузный пневмосклероз" поставлен на основании: - жалоб на одышку постоянного характера, затруднение дыхания из-за ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление одышки после физического напряжения, кашель с выделением жидкой слизистой мокроты без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после переохлаждения, в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации мокроты; - анамнестических данных: пневмония в 1973 году, длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур (вызывающих разрастание сое- динительной ткани); присоединение экспираторного компонента одышки с 1991-92 годов, связь обострений с охлаждением, отсутствие связи с ка- кими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоянно, без периодов ремиссий, отсутствие положительного эффекта от применения с целью об- легчения дыхания глюкокортикоидов; на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю- чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель- ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ - 26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни- чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное; на основании рентгенограммы органов грудной полости: фокусно- инфильтративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости не определяется, легкие эмфизематозны, диффузный пневмо- склероз. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция, плевро-диафрагмальные сращения справа.
Диагноз "Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии" поставлен на основании: а) анамнестических данных: частые ангины в детстве, протекавшие на фо- не гипотрофии, без лечения, указание на формирование митрального сте- ноза в молодом возрасте (19 лет), указание на персистирующий субфеб- риллитет, недомогание, боли в области сердца, значительное улучшение состояние после курса специфической (по поводу ревматизма) терапии и на фоне круглогодичной профилактики бициллином; указание на комиссуро- томию в 1973 году; б) настоящего состояния: жалобы касаются затруднения дыхания, нехватки воздуха в покое, усиливающихся при физической нагрузке, распространен- ных отеков, несмотря на проводимую больной дегидратационную и кардио- тоническую терапию; при объективном обследовании: кожные покровы блед- ные, на лице - цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, пальпация суста- вов безболезненная, набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха, в об- ласти верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"), в эпигастральной области определяется пульсация, Pulsus differens, границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область, диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина; лабораторно: показатели клинического и биохимичес- кого анализов крови без отклонений от нормы. Наличие сочетанного ми- трального порока сердца подтверждено рентгенологическим исследованием: сердце митральной конфигурации с увеличением левого предсердия и лево- го желудочка, линии Керли слева, эхокардиографическим исследованием: выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),митральная недостаточность.
Недостаточность кровообращения хроническая, II стадия, период Б характеризуется тяжелыми гемодинамическими нарушениями и в большом, и в малом круге кровообращения. Диагноз поставлен на основании: - жалоб на одышку в покое, значительно усиливающуюся при незначитель- ной физической нагрузке, сердцебиения, перебои в области сердца, рас- пространенные отеки, тяжесть в правом подреберье, кашель с отделением значительного количества слизистой мокроты, - данных осмотра: акроцианоз, тоны сердца аритмичные, пульс аритмичный, различного наполнения справа и слева, тахикардия, границы сердца рас- ширены во все стороны, дыхание поверхностное, при аускультации - жест- кое, печень увеличена, плотная, безболезненая, с заостренным краем, - данных эхокардиографии и допплерэхокардиографии: увеличение всех размеров сердца, выраженный митральный стеноз (площадь митрального отверстия около 1 см 52 0), недостаточность митрального клапана.
Диагноз тахисистолической формы мерцательной аритмии поставлен на основании: - при аускультации сердца на верхушке выслушивается аритмия, различная громкость I тона, меняющаяся от цикла к циклу, - пульс аритмичный, тахикардия (92-120 пульсовых волн в минуту при ди- намическом физикальном обследовании на фоне приема препаратов, облада- ющих отрицательным хронотропным действием - сердечные гликозиды, вера- памил, эуфиллин, теофедрин; 127 ударов в минуту по результатам ЭКГ при поступлении), - дефицит пульса (6-12 пульсовых волн в минуту при динамическом физи- кальном обследовании), Диагноз подтвержден электрокардиографически.
- 14 -
ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В комплексном лечении обострений хронического бронхита 2 0имеют зна- чение адекватная антибактериальная терапия и восстановление дренажной функции бронхов, последнее заключается в обеспечении отхождения мокро- ты и устранении бронхоспастических явлений.
Для адекватной антибактериальной терапии препарат выбирают с уче- том чувствительности выделенной микрофлоры, при отсутствии результатов бактериологического исследования мокроты назначают антибиотики широкого спектра действия.
А. Препараты группы пенициллина, обладают бактерицидным действием по отношению к грамположительным (стафилококк, пневмококк, стрептококк), грамотрицательным микробам, дифтерийной, столбнячной палочкам, некото- рым актиномицетам и анаэробам.
Показания: инфекции верхних и нижних дыхательных путей, инфекции кожи и мягких тканей, мочеполовые инфекции, профилактика послеопераци- онных инфекций.
Возможные побочные эффекты: частые аллергические реакции. Препараты малотоксичны.
Препараты: 2Бензилпенициллин 0, 2Метициллин 0, 2Оксациллин 0, 2 Ампициллин 0, 2Амоксициллин 0, 2Карбенициллин 0, 2 Пиперациллин 0.
Б. Препараты группы цефалоспоринов обладают бактерицидным дейст- вием по отношению к грамположительным коккам, в т.ч. пенициллиназооб- разующим стафилококкам, к грамотрицательным бактериям, причем не инактивируются в присутствии бета-лактамазы.
Показания: острые и хронические инфекции дыхальных органов, моче- половых путей, генерализованные инфекции, менингиты.
Побочные эффекты: дисбактериоз, стоматит, аллергические реакции, нефротоксическое действие; для парентеральных препаратов - тромбофлебит.
Препараты парэнтеральные: 2Цефазолин, Цефалотин, Цефуроксим, Цефо 0- 2таксим, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим 0;
Препараты оральные: 2Цефалексин, Цефаклор, Цефиксим 0.
В. Карбапенемы. Наиболее широкий спектр действия из всех сущест- вующих антибактериальных препаратов. Показания: перитониты, септице- мия, остеомиелиты, менингоэнцефалиты, послеоперационные инфекции.
Препарат: 2Имипенем 0.
Г. Макролиды. Обладают бактериостатическим действием по от- ношению к грамположительным микроорганизмам, а также внутриклеточным (Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia).
Показания: Гнойно-воспалительные процессы дыхательных путей, плевриты, рожистые воспаления, маститы, гинекологические инфекции.
Возможные побочные эффекты: диспепсия, диарея, аллергические реакции, транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз, воз- можна холестатическая желтуха.
Препараты: 2Эритромицин,Рокситромицин, Азитромицин, Кларитромицин 0.
Д. Аминогликозиды. Обладают бактерицидным действием по отношению к стафилококкам и Enterobacteriaceae, неактивен по отношению к стрептококкам и анаэробам.
Показания: заболевания кишечника, инфицированные раны, другие за- болевания, вызванные чувствительными к аминогликозидам микробами.
Возможные побочные эффекты: ототоксическое, нефротоксическое действие, тромбофлебиты. Отмечена высокая токсичность препаратов.
Препараты: 2 Стрептомицин, Гентамицин, Амикацин, Сизамицин, Тобра 0- 2мицин 0.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
