4.6 Гормональная контрацепция

Наметилось несколько тенденций и направлений изысканий эстроген-гестагенных препаратов.

Первая тенденция заключается в снижении доз как эстрогенного, так и гестагенного компонентов, что способствует уменьшению риска развития осложнений. Значительно уменьшилась доза эстрогенного компонента. Если доза эстрогена в одной таблетке препарата «старого» (первого) поколения инфекундина составляла 0,1 мг, то в новейших препаратах (мизистоне, марвелоне, регулоне и др.) она составляет лишь 0,03 мг, т.е. доза в 30 раз меньше. В связи с этим риск возникновения тромбоэмболических осложнений, связанных с приемом оральных контрацептивов, стал еще более незначительным.

В последние годы появились сообщения о том, что гестагенный компонент оральных контрацептивов также может оказывать неблагоприятное действие на состояние сердца и сосудов. Гестагены могут являться причиной гипертензии, встречающейся у 1% пациенток, генетически предрасположенных к этому заболеванию. Некоторые гестагены (производные 19-нортестостерона — норэтистерон, норэтинодрел и др.) могут тормозить повышение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и повышать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП) в крови. Как известно, ЛВП оказывают протективное действие в отношении развития атеросклероза, а ЛНП, наоборот, являются наиболее атерогенной фракцией липопротеидов. Следовательно, снижение доз эстрогенного и гестагенного компонентов является важным для обеспечения безопасности оральной контрацепции.

В связи с общим снижением доз гормонов и введением ряда ограничений, например, запрета принимать гормональные контрацептивы женщинам старше 40 лет, опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний резко снизилась.

Вторая тенденция заключается в создании новых гестагенных соединений норстероидной структуры 3 поколения (дезогестрела, тестодена и др.), которые обладают большим сродством к прогестероновым рецепторам, низкой эндрогенной и метаболической активностью. Сюда же следует отнести разработку эффективных и достаточно безопасных гестогенов — производных 17-а-оксипроге-стерона (медроксипрогестерона ацетата, ацетомепрегенола). Особенностью подобных препаратов является отсутствие анаболического, андрогенного и эстрогенного эффектов.

Третья тенденция — создание многофазных препаратов с модифицированной схемой приема. Такие препараты обеспечивают более физиологичные изменения эндометрия и в меньшей степени тормозят выделение гонадотропных гормонов, чем однофазные препараты. В трехфазных препаратах относительно низка суммарная доза гормонов.

На сегодняшний день известны следующие виды гормональных контрацептивов:

Ø    оральные контрацептивы, которые в свою очередь подразделяются на комбинированные контрацептивы и чистые гестагены (мини-пили);

Ø    инъекционные контрацептивы;

Ø    имплантационные контрацептивы (импланты).

Наиболее распространены оральные контрацептивы. В ряде европейских стран удельный вес оральной контрацепции достигает 60% (для сравнения — в России около 10%). Если говорить о подростках и молодых женщинах, то в их среде эта цифра достигает по России 9-15%. Вполне понятно, почему из оральных контрацептивов наиболее часто применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Они максимально отвечают основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам.

Преимущество отдается КОК последнего (III) поколения, поскольку они являются низкодозированными (содержат 35 мкг и менее этинилэстрадиола). А входящие в их состав гестагены имеют свойства, выгодно отличающие эти препараты от КОК двух предыдущих поколений.

В основе механизма контрацептивного действия КОК лежит ингибирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, приводящее к ановуляции. При этом снижается преимущественно уровень лютропина, а не фоллитропина, поэтому процесс развития и даже (изредка) созревания фолликулов продолжается. Гестагены избирательно воздействуют (снижая) на тот пик лютеинизирующего гормона, который обычно приходится на 20-21 день цикла.

Прослеживается антимитотическое действие на клетки эндометрия и миометрия. Эндометрий долго поддерживается в ранней секреторной стадии, непригодной для нидации, для которой необходима поздняя фаза трансформации. Оральные контрацептивы первых двух поколений приводили через 8-12 месяцев применения к «феномену гландулярной регрессии», а иногда к атрофии эндометрия. Это обстоятельство и ограничивало в прежние годы продолжительность непрерывного их использования.

Ø    КОК тормозят выделение эстрогенов, контролируемое гонадотропинами, и ингибируют эстрогенные рецепторы матки. Это, наряду с воздействием на тонус сосудов, делает матку неспособной воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

Ø    Имеется непосредственное влияние на яичники (приостанавливается цикличность), на гаметы (блокируется пенетрационная способность сперматозоидов) и на зиготу (так называемое антизиготное действие).

Ø    Наблюдается антисупрессорное влияние на иммунную систему, обеспечивающее «абортивный эффект» — прерывание беременности в случае ее возникновения.

Ø    Отмечается непосредственное влияние на маточные трубы в виде ускорения перистальтики. Это также приводит к абортивному эффекту, т. к. не успевает реализоваться нидационная активность трофобласта.

Ø    Проявляется «ребаунд-эффект», возникающий после отмены препаратов во время семидневной паузы и проявляющийся менструальноподобным отторжением эндометрия (вместе с зиготой, если таковая имплантировалась).

Ø    Не последнюю роль играет такой феномен, как отсутствие разжижения или сгущения слизи в цервикальном канале, что делает продвижение спермиев затруднительным.

Кроме того, комбинированные оральные контрацептивы обладают профилактическими и лечебными свойствами.

Комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на моно-, двух- и трехфазные.

I. Монофазные КОК в каждой таблетке содержат постоянную дозу эстрогенного и гестагенного компонентов; они отличаются по соотношению этих компонентов и виду гестагена. Примеры: минизистон, фемоден, марвелон, микрогинон, ригевидон, логест, силест, мерсилон, регулон, жанин.

По данным ВОЗ, именно монофазные препараты в первую очередь рекомендуются в качестве противозачаточных средств, т. к. они имеют следующие преимущества:

§     наибольшая эффективность по сравнению с эффективностью всех неинвазивных средств контрацепции;

§     легкая обратимость метода (возвращение фертильности практически сразу после отмены препарата);

§     высокая безопасность и возможность длительного приема;

§     почти немедленное возникновение контрацептивного эффекта (в 1 сутки);

§     продолжительно сохраняющиеся неконтрацептивные свойства, которые могут «перевесить» возможные побочные эффекты и осложнения.

II. Двухфазные КОК. Одна упаковка содержит 11 таблеток с эстрогеном и гестагеном в низких дозировках и еще 10 таблеток с низким содержанием эстрогена и более высоким содержанием гестагена. Применяются редко.

III. Трехфазные КОК. При их использовании на протяжении 21-дневного курса доза гормонов меняется трижды. Примеры: триновум, триквилар, трирегол, В итоге они содержат уменьшенную дозу прогестинов. Положительной стороной применения трехфазных препаратов является уменьшение риска развития побочных действий прогестинов. Недостатками их считают более частое возникновение межменструальных кровотечений или кровянистых выделений, а также относительную трудность правильного приема (что снижает их эффективность) и, наконец, меньшую возможность удвоения суточной дозы в случае пропуска приема таблетки. Исходя из этого, у подростков и молодежи предпочтение поначалу отдается не трехфазным, а монофазным препаратам.

Более физиологичное изменение гормонального профиля в течение менструального цикла при приеме трехфазного препарата приводит к ослаблению неблагоприятного воздействия контрацептива на развитие эндометрия. Трехфазные препараты оказывают позитивное воздействие на регулярность менструального цикла.

Трирегол, тримерси, тризистон, триквилар и другие трехфазные препараты в силу содержания низких доз стероидных компонентов существенно не влияют на метаболические процессы, в том числе на липидный обмен, что является благоприятным моментом. После родов и аборта трехфазный препарат рекомендуется принимать только после окончания первого менструального цикла.

Моногормональные препараты («чистые» гестагены, мини-пили) не содержат эстрогенного компонента. Их назначают по непрерывной схеме с 1 дня менструального цикла. В первые месяцы возможны межменструальные кровотечения. К этим препаратам относят континуин, фемулен, экслютон, ацетомепрегенол и др. Контрацептивная эффективность моногормональных препаратов несколько уступает эффективности комбинированных КОК. Однако эти препараты могут применяться в подростковом возрасте. Они оказывают менее выраженное угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему по сравнению с комбинированными препаратами. Их контрацептивное действие определяется влиянием на вязкость шеечного секрета, сократительную активность маточных труб, на эндометрий и капацитацию сперматозоидов. Эти оральные контрацептивы пригодны для женщин, которым противопоказано введение эстрогенного компонента (при диабете, гипертензии, очаговой мигрени и др.).

Хотя, применяя мини-пили, можно избежать осложнений, побочных эффектов, обусловленных эстрогенным компонентом, прием препаратов данной группы требует очень строгой дисциплины. Задержка приема следующей таблетки всего на 2 ч может привести к нежелательной беременности.

Индекс Перля мини-пили — 1,3-4,0, т. е. они менее эффективны по сравнению с комбинированными оральными контрацептивами. По данным Гиллабауда, в Великобритании мини-пили составляют не более 8% от всех оральных контрацептивов. В большинстве других стран мира они применяются еще реже.

Данные препараты назначают по непрерывной схеме: с 1 дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке на протяжении всего периода предохранения. Интервал между приемом таблеток не должен превышать 24 ч. На фоне приема мини-пили чаще развиваются непрекращающиеся нарушения и изменения менструального цикла (от аменореи до сильных маточных кровотечений), а также возникают функциональные кисты яичников, в том числе симптомные.

Мини-пили наиболее подходят для двух групп женщин: кормящих матерей (с 6 недели после родов) и женщин более старшего репродуктивного возраста, имеющих противопоказания к приему эстрогенов. Так как эти препараты воздействуют лишь на периферические звенья половой системы, их можно предлагать девушкам с резидуальными явлениями перинатальной или травматической энцефалопатии, диэнцефальным синдромом, склонностью к эпилептоидным проявлениям.

Таблица 3. Препараты, содержащие только гестагены в низких дозировках (мини-пили)

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7