Еще большие возможности применения ВМС появились после введения в практику ВМС, содержащих силастиковые капсулы с гормоном прогестероном, из которых он постепенно равномерно выделяется: «Прогестасерт», «Альза-Т». При этом не наблюдается ни торможения овуляции, ни нарушения менструации. Происходят лишь изменения в эндометрии, препятствующие имплантации оплодотворенного яйца.

Отношение гинекологов к внутриматочной спирали для подростков претерпело изменения от полного неприятия до признания допустимости при определенных условиях:

—после родов, при наличии постоянного партнера;

—при отсутствии инфекционных очагов и констатации нормального биоценоза во влагалище.

ВМС редко (1:8000) вводят несовершеннолетним, поскольку одним из требований является длительное — больше года — использование данного средства. Между тем, в этом возрасте устойчивые, регулярные длительные отношения встречаются не так часто.

ВМС могут быть разной формы: петля, пружина, Т-образное, В-образное устройства и др. Разнообразны и применяемые материалы (пластик, металл, их сочетания).

Из вариантов ВМС наиболее приемлемы для девушек следующие: Гайне Т-380 Слимайн («Янссен-Силаг»), Мультилоуд КУ 375 («Органон»). Они удобны, поскольку имеют «физиологическую» конфигурацию, легко устанавливаются, количество осложнений сведено к минимуму.

Механизм действия ВМС:

—эффект инородного тела — скопление в эндометрии макрофагов и других клеточных элементов, оказывающих цитотоксическое воздействие на яйцеклетку;

—увеличение продукции эндогенных простагландинов, повышающих сократительную способность матки, препятствующее нидации зиготы;

—усиление перистальтики маточных труб, в результате чего зигота оказывается в матке раньше положенного срока, будучи еще неспособной к имплантации;

—нарушение функции гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), сопровождающееся десинхронностью выброса гонадотропных гормонов, нарушением овуляции и ранним лютеолизом;

—создание неблагоприятных условий для развития беременности из-за асептического воспаления и наличия ворот для инфекции в эндометрии.

Современная тенденция заключается в использовании сочетания ВМС с другими средствами, например, низкодозированные эстроген-гестагены назначают в течение 2 циклов, предшествовавших введению спирали, затем ~ в течение еще 2 циклов после ее введения.

Так называемый двойной голландский метод подразумевает применение на протяжении первых 2-3 месяцев после установления ВМС еще и кондомов. Начало применения гормональных контрацептивов может быть подстраховано использованием презервативов.

Противопоказания к применению ВМС:

—острые и подострые воспаления внутренних и наружных половых органов;

—подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения не ясной этиологии;

—подозрение на беременность;

—сальпингоофорит в анамнезе;

—эндоцервицит, кольпит, генитальное бактерионосительство, вагинальный дисбактериоз;

—гиперполименорея или метроррагия;

—альгоменорея;

—эндометриоз шейки матки и яичника;

—гипоплазия матки, аномальная конфигурация полости матки;

—множественная миома матки, деформирующая ее полость и мешающая введению ВМС; миоматозные узлы;

—врожденные аномалии развития — двурогая или седловидная матка;

—деформация шейки матки, стеноз цервикального канала;

—внематочная беременность в анамнезе;

—анемия и другие заболевания крови;

—хронические экстрагенитальные заболевания воспалительного характера с частыми обострениями;

—лодострый эндокардит;

—тяжелые формы аллергии, в частности, к меди.

Три первых противопоказания считаются абсолютными, остальные — относительными. Гипоплазия матки не всегда относится к противопоказаниям. Японские акушеры-гинекологи предложили на полгода устанавливать медьсодержащие ВМС для лечения полового инфантилизма.

ВМС можно вводить лишь при нормальных анализах крови, I-II степени чистоты содержимого влагалища и отделяемого из цервикального канала, отсутствии воспалительного процесса не только в половых, но и в соседних органах.

Следует помнить — подросткам и нерожавшим девушкам метод внутриматочной контрацепции можно применять только (!) в исключительных случаях. Необходимую манипуляцию можно провести в любой день менструального цикла, однако целесообразнее — на 4-8 день.

Иногда (подросткам — редко) ВМС вводят сразу после неосложненного медицинского аборта, произведенного в срок 6-10 недель. После родов спираль вводится по истечении 5 месяцев. Перед введением необходимо хорошо узнать топографию органов малого таза у данной женщины, а также определить величину матки и расстояния между ее углами. Эти измерения производят с помощью УЗИ, а при отсутствии этой возможности — посредством зондирования матки и тщательного бимануального исследования. Разница между длиной полости матки и длиной размещаемого внутриматочного объекта не должна превышать 1,5 см (1,25-1,75 см). Зондирование, введение проводника, вставление ВМС, как правило, легко переносится женщиной и не требует обезболивания во время манипуляции. В последующие 2 дня возможно ощущение дискомфорта, легко снимаемое ацетилсалициловой кислотой, но-шпой, анальгином. Индекс Перля при введении Гайне-Т 380 Слимайн, например, составляет 0,31. Первый врачебный осмотр проводят через неделю после этой серьезной манипуляции. Возобновление половой жизни допустимо через 10 дней.

Следует согласиться с мнением И.А. Мануйловой (1993), согласно которому ВМС является оптимальным методом контрацепции для здоровых, рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих воспалительными заболеваниями половых органов.

Лишь в отдельных случаях, в виде исключения, допустимо введение внутриматочного средства нерожавшим женщинам. Срок нахождения ВМС в полости матки нередко превышает 4 года. При более длительном использовании возможно изменение свойств материала, из которого сделано внутриматочное средство, снижается и его контрацептивный эффект, кроме того, после 4-5 лет можно ожидать бактериального вагиноза.

Менструация после введения ВМС может быть более обильной, что является реакцией на введение этого средства. В случаях дискомфорта целесообразно рекомендовать использование индометацина, ацетилсалициловой кислоты, аналгина.

Удаление ВМС у молодых женщин проводят при появлении болей, не поддающихся консервативной терапии, а также при наличии воспалительного процесса в половых органах.

Таблица 2 Осложнения при использовании ВМС

Срок ношения внутриматочного устройства молодыми женщинами определяют с учетом индивидуальных особенностей организма. Иногда практикуют назначение низкодозированных эстрогенгестагенных контрацептивов в течение 2 циклов до введения спирали и далее после ее введения еще в течение 2 циклов. Это предполагает профилактику воспалительных процессов в половых органах.

4.5 Физиологические методы

Физиологический метод (ритмический, метод периодического воздержания) может быть рекомендован девочкам с регулярным циклом и при достаточном интеллектуальном развитии. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки и сперматозоидов, следует избегать полового сношения с 10 по 17 день цикла.

Календарный метод. Некоторые авторы предлагают воздержание с 5 по 20 день цикла. Эффективность календарного метода составляет 14,4-47 беременностей на 100 женщин/лет. Однако подсчеты, пригодные для взрослых женщин с регулярными менструальными циклами, могут быть непригодны для подростков.

Более точен метод определения базальной (ректальной) температуры. Этот метод основан на том, что уже через 1-2 дня после овуляции под влиянием гормона желтого тела — 0,5 °С по сравнению с предыдущими днями и на этом уровне держится на протяжении всей фазы желтого тела, снижаясь за один день до начала менструации. Следует признать, что предложения устанавливать день овуляции путем измерения ректальной температуры или исследования цервикальной слизи вряд ли могут найти широкое практическое использование у подростков в связи с хлопотностью их осуществления.

Вместе с тем следует отметить, что измерения базальной (ректальной) температуры следует выполнять утром в одно и то же время. Термометр вставляют через задний проход в прямую кишку на глубину 4-6 см на 5-6 мин. Показания термометра записывают или наносят на «температурную кривую».

Момент овуляции регистрируют, анализируя кривую, по спаду температуры на 0,2-0,4 °С и по следующему подъему на 0,6-1,0 °С Эти изменения регистрируют лишь через 1-2 суток после овуляции. Отметив «свой» день овуляции, женщина определяет промежуток ± 3 суток как опасный для сношения период, требующий дополнительных мер контрацепции.

Некоторые врачи полагают, что измерения базальной температуры в течение 3-4 месяцев определенно помогут установить дни овуляции, типичные для данной женщины, и тогда можно более или менее верно вычислять «стерильные» дни уже без измерения данной температуры. Однако следует учитывать и то, что возможны «досрочная» и «запоздалая» овуляции, вызываемые различными причинами.

Некоторые менструальные циклы проходят у молодых женщин вообще без овуляции.

Несмотря на недостаточную надежность календарного метода, девушки должны быть ему обучены с целью своевременной диагностики случайной беременности.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7