Хірургічне лікування вогнепальних поранень хребта та спинного мозку включало: а) первинну хірургічну обробку рани, видалення всіх нежиттєздатних тканин, що проводили по загальним правилам як засіб профілактики та боротьби з інфекцією; б) нейрохірургічні втручання на хребті та спинному мозку (ліквідація стиснення спинного мозку кістковими відломками, металічними інородними тілами, гематомами, відновлення лікворотоку, ліквідація ліквореї); в) профілактика та лікування трофічних порушень.
Покази до спеціалізованих оперативних втручань при пораненнях хребта та спинного мозку:
1) розвиток усіх форм стиснення спинного мозку, серед яких можна виділити стиснення чужорідними тілами, кістковими відламками, гематомами; 2) проникаючі поранення хребта та спинного мозку, які супроводжуються розвитком ліквореї; 3) сліпі поранення хребта та спинного мозку з наявністю ранячого агента в хребтовому каналі.
Оперативні втручання на спинному мозку та хребті були протипоказані при:
1) наявності травматичного шоку; 2) важких комбінованих пораненнях хребта, спинного мозку та внутрішніх органів, розташованих в грудній та брюшній порожнинах та в малому тазі; 3) далеко запущених ускладненнях зі сторони сечовидільної системи, при розвитку сепсису; 4) пневмонії; 5) інтоксикації та раневій кахексії.
Втручання на хребті та спинному мозку не показані при:
1) паравертебральних пораненнях, які супроводжуються синдромом струсу або забою спинного мозку без його стиснення; 2) крізних, проникаючих пораненнях хребта з прогресуючим значним відновленням функцій спинного мозку або без неврологічних порушень.
Адекватна хірургічна обробка рани в поєднанні з антибіотикотерапією у більшості випадків дозволяла зашити рану наглухо, встановити приточно-відточну систему дренування. В післяопераційному періоді всім хворим показано промивання рани антисептиками та антибіотикотерапія.
Середній термін лікування складав 15-30 діб.
При стабілізації стану хворого показано було переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології.
Нами проаналізовано 148 хворих, які перенесли важку хребетно-спинномозкову травму, у яких мали місце інфекційно-запальні ускладнення зі сторони сечовидільної системи, трофічні розлади шкіри. Хворі знаходились на лікуванні у відділенні патології хребта та спинного мозку №1 інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України та обстежувались в різні періоди хвороби.
Серед проаналізованих 148 хворих з нейрогенним сечовим міхуром інфекційно-запальні ускладнення зі сторони сечовидільної системи виявлені у 114 хворих (77,03%): цистіт, пієлонефріт, уретріт, нориця та стриктура уретри, простатіт, епідідіміт, орхоепідідіміт, уросепсис, сечокам`яна хвороба, гостра та хронічна ниркова недостатність. Дані ускладнення частіше всього зустрічались у хворих з важким пошкодженням спинного мозку: групи А та В по Frankеl. Найбільш часто інфекційно-запальні процеси зі сторони сечовидільної системи зустрічались при пошкодженнях на рівні шийного відділу хребта, в проміжному та пізньому періодах травматичної хвороби спинного мозку. Одні й тіж ж ускладнення могли супроводжувати хворого на протязі декількох періодів хвороби. Тільки у 36 (24,32%) хворих інфекційно-запальні ускладнення зі сторони сечовидільної системи були поодинокими, в 43 (29,06%) випадках спостерігалось поєднання двох ускладнень, в 21 (14,19%) — трьох і в 14 (9,46%) — чотирьох. Перебіг поєднаних ускладнень носив затяжний характер.
У 69 (46,62%) обстежених хворих травматичною хворобою спинного мозку були виявлені пролежні, причому у 19 (12,84%) потерпілих мали місце декілька пролежнів різної локалізації. Частіше всього пролежні спостерігались у хворих з найбільш важким пошкодженням спинного мозку — групи А та В по Frankеl, при пошкодженні хребта та спинного мозку на шийному рівні та в проміжному періоді травматичної хвороби спинного мозку.
Призначались високі дози антибактеріальних препаратів протягом 2—4 тижнів. Антимікробна терапія звичайно поєднувалась з евакуацією вмісту абсцесу та висіченням некротичних тканин.
Час закінчення антимікробної парентеральної терапії визначався, виходячи з наступних принципів: 1) відсутність недренуємих абсцесів; 2) клінічно задовільне самопочуття пацієнтів; 3) зниження швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) більш як наполовину у порівнянні з показниками, які мали місце перед початком лікування. Якщо клінічний стан хворого стабілізувався, відсутні епізоди активації інфекції, але показники ШОЕ не зменшувались до необхідного рівня, то антимікробна терапія могла продовжуватись до 6-8 тижнів.
У профілактиці інфекції сечових шляхів важливим було використання зрошення сечового міхура антибактеріальними препаратами з періодичною їх зміною; прийом великої кількості рідини з підтриманням адекватного та безперешкодного виведення сечі; правильне технічне виконання катетеризацій.
Важлива роль у лікуванні інфекції сечових шляхів належала медикаментозному лікуванню, в якому головне місце займала антибіотикотерапія. При перших клінічних проявах інфекції сечових шляхів, коли ще немає даних бактеріологічних методів обстеження, використовували антибіотики широкого спектру дії. При ідентифікації мікроорганізмів та визначенні їх чутливості до антибіотиків проводилась направлена антибіотикотерапія. Використання антибіотиків (по антибіотикограмам в максимально дозволених терапевтичних дозах із застосуванням оптимальних методів введення дозволяло отримати позитивні результати лікування гнійно-запальних ускладнень. Для боротьби з інфекцією сечових шляхів використовували ряд інших антибактеріальних препаратів, серед яких необхідно виділити: бісептол, фуразолідон, фурагін, фурадонін, 5-НОК, невіграмон, палін.
Попередження розвитку трофічних розладів шкіри забезпечувалось правильно організованим наглядом за хворим, правильною укладкою хворого. Лікування трофічних порушень здійснювалось комплексно, з урахуванням стадії розвитку, локалізації процесу та включало в себе методи як консервативного (фізіотерапевтичного та медикаментозного впливу), так і оперативного втручання.
Комплексне лікування трофічних розладів шкіри включало дезінтоксикаційну, дегідратаційну, протизапальну, загальноукріплюючу терапію, а також використання препаратів, покращуючих крово- та лімфоциркуляцію. Здійснювалось ультрафіолетове опромінення пролежнів суберітем-ними дозами та УВЧ-прогрівання в слабій термічній дозі. Використовували місцеву та загальну лазеротерапію з метою прискорення підготовки раневих поверхонь до хірургічного лікування. Пластичні операції проводились при відносно задовільному стані оточуючих тканин.
За період 2003—2005р. було проведено 12 оперативних втручань з приводу переломів шийного відділу хребта з ушкодженням спинного мозку. Компресійний перелом С4 — 4 випадки, компресійний перелом тіла С5 хребця П-Ш супеня — 8 випадків. У всіх випадках була проведена корпоректомія ушкодженого хребця, видалення уламків, ревізія структур спинномозкового каналу з послідуючою стабілізацією.
Застосовувались слідуючі методи стабілізації:
- Стабілізація протакрилом — 2 випадки;
- титановою сітчастою конструкцією—6;
- комбінація протакрилу і титанової сітчастої конструкції—4 спостереження.
Показом до стабілізації протакрилом були обширне ураження хребця, тобто компресія Ш-ІУс-тупеня. Титанова сітчаста конструкція автономно, так і в комбінації з протакрилом, застосована нами при ушкодженні одного з хребців зі збереженою цілісністю поблизулежачих, а також при поєднанні ушкодження зі спонділолістезом, де була необхідність встановлення міцної конструкції для задовільної фіксації.
В 7 з 12 відмічалось ушкодження дистального міжхребцевого диску. В 4-ушкодження дисків з компресією їх сегментами структур спинномозкового каналу. В 3 випадках мав місце розрив твердої мозкової оболонки.
Операції проводились передньобоковим правобічним доступом з вилученням уламків тіла ушкодженого хребця. Фіксація протакрилом поєднувалась з фіксацією 7—9мм титановими гвинтами, які фіксувались до суміжних неушкоджених хребців. При фіксації титановосітчатою конструкцією застосовувалось товсту сітчату титанову конструкцію діаметром 20—25мм.. довжиною відповідно до кісткового дефекту.
В усіх випадках ускладнень не наступило. В двох випадках при спонділодезі сітчатою титановою конструкціює мали місце в післяопераційному періоді протопатичні корінцеві болі з латералі-зацією. Гнійно-септичних ускладнень не спостерігалось. Відновлення, в залежності від ступеня і характеру ураження, поступово наступило в 6 випадках, характеризувалось появою рухів в кінцівках, як правило, з певною латералізацією.
Таким чином при ускладненій спінальній травмі, компресійних переломах тіл 4 і 5 шийних хребців найбільш доцільно в ранні терміни проведення корпоректомії з передньо-бічного доступу та обов'язковою стабілізацією.
При медіанних грижах поперекового відділу хребта використовується операція ламінекто-мії. Але, на жаль, в 25-30% випадків через 3 — 5 років розвиваються явища нестабільності та спонділолістезу. Тому нами запропонована та впроваджена операція мініінвазивного хірургічного лікування, яка заключається в проведенні двох латеральних розширених інтерламінектомій при збереженні остистих паростків, дужок та міжостистих зв'язок. При використанні мікрохірургічної техніки та наборів сучасних кусачків Керісона представляється можливим провести декомпресію як латеральних рецесусів, так і центрального стенозу без широкого розкриття хребтового каналу.
На протязі трьох років нами проведено 23 операції у пацієнтів нейрохірургічного відділення в віці від 22 до 58 років. Медіанні грижі локалізувались на рівні L3-L4 — в двох хворих, L4-L5 — в 18 і L5-S1 — у трьох. В клінічній картині захворювання на перший план виступали явища попереково-крижового радикуліту з двобічною неврологічною симптоматикою у 16 хворих та однобічною — у 7, каудальний синдром розвинувся у 12 випадках, причому нетримання сечі та калу було відмічено у 8 з них, а затримка — у 4. Діагноз підтверджувався даними комп'ютерно-томог-рафічного та магнітно-резонансного обстеження. При проведенні оперативно втручання доцільно на першому етапі провести розширені інтерламінектомії з видаленням гіпертрофованих жовтих зв'язок як з однієї так і з іншої сторони, не зважаючи на перевагу неврологічних ознак компресії нервових корінців з якоїсь конкретної сторони. В послідуючому проводиться інтраопераційна ревізія та визначається об'єм оперативного втручання, а іменно — з якої сторони більш доступно видалити медіанну грижу. При видаленні кили розсічення грижевого мішка доцільно проводити в латеральних відділах грижевого мішка, а не в центрі. У всіх спостереженнях виявлено значне розширення епідуральних вен.Видалялась як внутріканальна частина пульпозного ядра так і в міжхребцевому просторі. Показом ефективності проведеного видалення являться дані ревізії зондом та відновлення відображення пульсації і дихальних рухів твердої мозкової оболонки.
При аналізі найближчих результатів у 98% хворих наступило значне клінічне покращення в післяопераційному періоді. Больовий синдром незначно посилювався на 2 — 4 день після операції у 8 пацієнтів, що пов'язано, з розвитком набряку рани та реактивним радикулітом. Хворі вставали, сідали та активно ходили на 2 — 3 день після операції і тоді ж виписувались на амбулаторне лікування і спостереження невропатолога по місці проживання.
При вивченні віддалених наслідків на протязі 3—5 років після оперативного втручання нами в жодному випадку не виявлено ознак нестабільності та спонділолістезу.
Таким чином, вважаємо доцільним впровадження методики мініінвазивного лікування медіанних гриж поперекового відділу хребта, що дозволяє скоротити післяопераційне стаціонарне лікування та покращити його результати.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
