Як правило при компресійних та вибухових переломах тіл хребців та вентральній компресії мозку показані передні доступи та вентральна декомпресія спинного мозку шляхом видалення зламаного тіла чи тіл хребців. Корпородез виконується аутокісткою, керамічними протезами, титановими сітчастими імплантатами (mеsh-системами), комбінацією титанового сітчастого імплантату та пластинчато-гвинтової системи фіксації, розсувними кейджами.
При одно та двосторонніх зчеплених вивихах показані задні доступи, фасетектомія, редресація хребта. Фіксація хребта виконується ректангелом з дротовою фіксацією, задніми фіксуючими трансартикулярними пластинами із бікортикальними гвинтами, транспедикулярною пластинчато-гвинтовою системою, поліаксіальною транспедикулярною або трансартикулярною системою для шийного відділу хребта.
В цілому при травмі шийного відділу хребта використовується наступний принцип: при ушкодженні тіл використаються передні доступи, при ушкодженні дуг, суглобних відростків — задні, задньо-бокові доступи, при наявності гематом (суб-, епідуральних та інтрамедулярних) застосовуються задні або комбіновані доступи, залежно від локалізації кісткових ушкоджень [7, 8, 13].
До пошкоджень грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку відносяться пошкодження з Th1 —Th12-L1-L5 хребців. Ознаками травми грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку є локальна болючість і деформація, зменшення або відсутність чутливості нижче рівня ушкодження, порушення рухів у нижніх кінцівках, порушення функції тазових органів.
Розрізнять чотири основних види переломів грудного та поперекового відділу хребта:
1. При надмірному згинанні або розгинанні, ушкодження переднього стовпа хребта при інтактності середнього стовпа хребта, переломи звичайно стабільні, неврологічний дефіцит буває рідко, найбільш частий тип ушкоджень): пошкоджені обидві замикальні пластинки, переломи захоплюють тільки верхню замикальну пластинку, переломи захоплюють тільки нижню замикальну пластинку, ушкодження замикальних пластинок відсутні.
2. Вибухові (уламкові) переломи тіл хребців (роздроблено-клиновидні, при впливі руйнуючої сили уздовж осі хребта у комбінації із флексією або ротацією, головна відмінність від компресійних переломів — ушкодження серединного стовпа): обидві замикальні пластинки; переломи захоплюють тільки верхню замикальну пластинку; переломи захоплюють тільки нижню замикальну пластинку; вибуховий перелом, комбінований з ротацією, що проявляється бічним зсувом тіл або бічним нахилом; вибуховий перелом з асиметрією компресії тіла хребця. Підставою для діагностування вибухового перелому є: а) зменшення висоти задньої частини тіла хребця; б) роздроблення тіла хребця; с) ретропульсія кісткових уламків, зв'язок, диску в хребетний канал; д) ушкодження дуг; е) збільшення міждужкового простору.
3. Розтяжіння задніх структур і розрив заднього й середнього стовпів при збереженому передньому: тип А (діагностується при наявності ушкодження кісткових структур на одному рівні); тип В (при ушкодженні тільки зв'язкового апарата на одному рівні); тип С (ушкодження кісткових структур на двох рівнях); тип D (ушкодження зв'язкових структур на двох рівнях). Ці ушкодження розглядаються як нестабільні.
4. Руйнування трьох стовпів хребта, найбільш часто пов'язані з ушкодженням спинного мозку і неврологічними порушеннями: тип А (ушкодження внаслідок впливу комбінованих флексійно-ротаційних сил, характерною ознакою при КТ є ротація верхнього й нижнього тіла хребців в аксіальній площині); тип В (викликається силами зрушення, прикладеними в горизонтальній площині, травма проявляється антеро- або ретроспондилолістезом верхнього тіла, залежно від напрямку прикладеної сили. При ушкодженні задньої дуги невральні елементи можуть бути спонтанно декомпримовані, що проявляється мінімальним неврологічним дефіцитом); тип С (двосторонній вивих суглобових відростків внаслідок механізму флексії-роз-тяжіння. Він нагадує "ушкодження ременя безпеки", однак характеризується наявністю ушкоджень переднього стовпа, який супроводжується ушкодженням диска або переднього краю тіла хребця) [23].
Для оцінки функціонального стану ураженого хребта важливим є ступінь зсуву хребців, ступінь кутової деформації, ступінь звуження хребетного каналу.
Для лікування хворих із травмою грудо-поперекового відділу хребта та спинного мозку. У хворих без неврологічного дефіциту та компресії спинного мозку чи дурального мішку хірургічне втручання не потрібне. Показана торако-люмбосакральна зовнішня фіксація. У випадку компресійного перелому без компресії спинного мозку можливо виконання пункційної вертебропластики. В випадку компресії спинного мозку та нестабільного перелому показана задня стабілізація. У хворих з неврологічним дефіцитом проте без компресії мозку та нестабільності хірургічне втручання не показано.
У хворих з неврологічним дефіцитом та компресією спинного мозку чи дурального мішку, або в разі нестабільності показано оперативне втручання. Тип втручання залежить від нестабільності та компресії спинного мозку чи дурального мішку. Задні декомпресивні втручання показані при задній компресії. При компресійних переломах тіл хребців та вентральній компресії спинного мозку чи дурального мішку показані декомпресії з задньобокового доступу які спрямовані на вентральну декомпресію шляхом резекції частини зламаного тіла хребця, пре необхідності корпородезу та транспедикулярної чи ламінарної фіксації. При пошкодженні верхньо-грудного відділу хребта оптимально встановлення ламінарної системі фіксації чи пластинчато-гвинтової транспедикулярної системи. В процесі фіксації виконується редресація хребців.
При переломах по типу гребня безпеки показані задні доступи з декомпресійною лямінекто-мією та транспедикулярною фіксацією.
В випадку переломовивихів показані задні втручання, що спрямовані на декомпресійну лямінектомію та фасетектомію вивихнутих суглобових відростків, при необхідності — резекцію частини тіла, що викликає вентральну компресію, редресацію та транспедикулярну фіксацію зламаних хребців.
Транспедикулярну фіксацію можливо виконувати як оліго- так і полісегментарно. При полі-сегментарній фіксації фіксується декілька хребців, як правило по 2 непошкоджених хребців вище та нижче пошкодженого рівня. При олігосегментарній фіксації фіксується по одному непошкод-женому хребцю вище та нижче пошкодженого рівня. Остання система вимагає більш надійних систем фіксації, проведення шурупів в передні відділи хребців, часто потребує корпородезу з задноьобокового доступу.
При наявності значних зміщень хребців, вибухових переломів показано виконання передньо-бокових доступів. Втручання можливо виконати трансторакально транспарієтально, що особливо доцільно при поєднані травми грудного відділу хребта з гемотораксом, чи екстраплеврально в випадку якщо гемотораксу немає. Видаляються зламані тіла хребців, виконується вентральна декомпресія спинного мозку, проводиться корпородез кісткою чи титановими кейджами.
Інтраопераційно виконувалися рентгенологічні знімки з мітками для напрямку постановки шурупів. Після операції встановлювалася система активної аспірації крові з порожнини рани, з метою профілактики формування гематом в післяопераційному періоді.
Система транспедикулярної фіксації "Мост" призначена для установки при гострій травмі, травматичних ураженнях давністю до 4—6 місяців, при захворюваннях хребта з компресією корінців та "кінського хвоста" в будь який час при відсутності загально прийнятих протипоказань.
Установка системи транспедикулярної фіксації дозволяє активізувати хворих з 2—3-го дня після оперативного втручання та проведення ранніх реабілітаційних заходів.
Серед травматичних пошкоджень краніо-вертебрального з'єднання (КВЗ) виділяють: переломи потиличних мищелків, різні варіанти переломів атланта (тип Jеffеrsоn), переломи зубовидного відростку С2, переломи тіла С2, травматичний спондилолістез С2 хребця (перелом Hangman) та інші поєднані остео-лігаментарні ушкодження. Ізольоване пошкодження зв'язок також викликає атланто-окципітальну та атланто-аксилярну дислокацію. Травматичне пошкодження КВЗ дуже часто є фатальним на місці події, проте навіть у пацієнтів що пережили таку травму, існує високий ризик виникнення повторного зміщення та додаткової компресії спинного мозку.
Сучасні оперативні втручання при такій патології направлені на декомпресію нервових структур та створення надійної стабілізації краніоцервікальної ділянки. Традиційно такі пошкодження оперувалися з застосуванням громіздких систем які охоплювали потиличну кістку, С1,С2,С3 і навіть С4 хребці. Фіксація в основному виконувалося за дуги шийних хребців. Останнім часом відмічається тенденція до мінімізації розмірів стабілізуючої системи, стабілізації тільки пошкод-женних хребців. Так, широко стало використовуватися трансартикулярне, транспедикулярне закріплення стабілізуючих систем шурупами. Почали впроваджуватися стабілізації за мищелки С1, С2 хребців, стабілізації переломів зуба гвинтом проведеним через тіло С2.
Ми проаналізували результати лікування 23 хворих, які були прооперовані з використанням сучасних стабілізуючих систем у 2001—2005 роках в 1-спінальному відділенні Інституту Нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова з приводу травматичної нестабільності КВЗ.
Серед основних клінічних проявів був інтенсивний больовий синдром, з радикулярною С1,С2 іррадіацією , у 7 хворих тетрапарез різного ступеню вираженості.
Оперативні втручання , що проводились пацієнтам , виконувалися з застосуванням передніх та задніх фіксуючих систем.
У 14 хворих було проведено задня окципіто-цервікальна стабілізація. Використовувались різні фіксуючі системи: 4—титановий рамковий фіксатор, з субокципітальною та субламінарною фіксацією дротом; 4—стрижневий титановий фіксатор з субокципітальною фіксацією гвинтами та ламінарною фіксацією гачками; 6 —задня трансартикулярна атлантоаксіальна гвинтова стабілізація з додатковою фіксацією пластинами.
8 пацієнтів були прооперовані переднім доступом: 3— трансоральна резекція зубовидного відростку С2 та атлантоаксіальна фіксація титановою пластиною та гвинтами; 5—трансдентальна гвинтова фіксація.
Одній хворій було проведено оперативне втручання в 2 етапа: трансоральна резекція зубовидного відростку С2 та другим етапом—задня окципітоцервікальна стабілізація.
В післяопераційному періоді визначається достовірне зниження больового синдрому у 18 хворих і регрес рухового неврологічного дефіциту у хворих з тетрапарезом.
У 16 хворих , яких було оглянуто в віддалений післяопераційний період, через 6—12 місяців після оперативного втручання, на рентгенівських контрольних знімках нестабільність відсутня, визначається формування кісткової мозолі.
Хронічна нестабільність , що зумовлена патологією з повільним перебігом: вади розвитку, пухлини чи запальні процеси, також веде до незворотного поглиблення неврологічного дефіциту.
Застосування сучасних стабілізуючих систем дозволяє суттєво покращити результати лікування хворих з травматичним ураженням краніовертебрального з'єднання, запобігти виникненню повторного зміщення та додаткової компресії спинного мозку .
Рання інструментальна стабілізація також дозволяє суттєво зменшити термін перебування хворого в медичному закладі та сприяє значному прискоренню відновлення працездатності.
Системи стабілізації хребта із використанням транспедикулярних гвинтів, ламінарних та поперечних гачків в даний момент є золотим стандартом при хірургічному лікуванні різних видів патології хребта і спинного мозку, травми хребта у зв`язку із виникаючою в післяопераційному періоді оліго- чи полісегментарною нестабільністю хребта. Стабілізація хребта, яка виконана із заднього доступу у порівнянні із стабілізацією, виконаною із використанням переднього доступу, технічно виконується більш просто, супроводжується меншою операційною травматизацією структур, які оточують хребет.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
