ü Средства смешанного действия.
Перед назначением антиподагрических средств целесообразно установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный).
Больным с гиперэкскреторной подагрой следует назначать урикозурические препараты, а при гиперпродукции мочевой кислоты – антагонисты синтеза пуринов.
У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты подагра может развиваться за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические средства, если суточное выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2,7 ммоль), и ингибиторы, если оно составляет 450 мг (2,7 ммоль) и более.
Аллопуринол (милурит) – ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушение превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, содержание ее в крови снижается, одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности). Метаболит аллопуринола оксипуринол так же ингибирует ксантиноксидазу. Показания к назначению аллопуринола:
ü Первичная или вторичная подагра, связанная с заболеваниями крови или их лечением;
ü Лечение первичной или вторичной гиперурикемической нефропатии с признаками подагры и без них;
ü Лечение больных с рецидивирующими уратными камнями в почках;
ü Профилактика уратных отложнений, уролитиаза или гиперурикемической нефропатии у больных лейкемией, лимофмой и злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапию, способствующую возникновению гиперурикемии;
ü Подагра с хронической артропатией и крупными узлами, при которой уменьшение узлов сопровождается стиханием болей и улучшением движений с суставах.
Аллопуринол выпускается в таблетках по 0,1 и 0,3 г. Начальная доза аллопуринола составляет 100 мг в сутки, затем ежедневно увеличивают суточную дозу на 100 мг и доводят до 200 – 300 мг при легких формах заболевания и 400 – 800 мг при средней степени тяжести и тяжелых.
Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры аллопуринолом в сочетании с урикозоэлиминаторами, так как при этом снижается действие аллопуринола. Это объясняется тем, что при комбинированной терапии ускоряется элиминация оксипуринола и понижается ингибирование ксантиноксидазы.
Побочные эффекты: аллергические реакции, небольшая диспепсия, повышение температуры.
В начале лечения аллопуринолом возможно появление суставных кризов в связи с мобилизацией уратов из тканей и кристаллизацией их из-за колебания урикемии. Для профилактики – в первые 10 дней колхицин 2-3 раза в день по 0,5 мг.
Противопоказания к аллопуринолу: выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст.
Тиопуринол. Производное аллопуринола в таблетках по 0,1 г. Препарат угнетает синтез мочевой кислоты, ингибирует глютаминфософорибозилтрансферазу, так же активен, как аллопуринол, но лучше переноситься больными. Применяется в суточной дозе 300-400 мг.
Гепатокаталаза. Препарат говяжьей печени, уменьшает синтез эндогенной мочевой кислоты и увеличивает ее распад. Менее эффективен, чем аллопуринол. Вводят внутримышечно, 2-3 раза в неделю по 10 000 – 25 000 ЕД.
Оротовая кислота. Менее активен, чем аллопуринол, уменьшает синтез мочевой кислоты в самом начале пуринового цикла путем связывания с фосфорибозилпирофосфатом, одновременно усиливая урикозурию. Применяется в виде гранул с сахаром, в 1 чайной ложке 1,5 г. Назначают 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке в течение 20 дней. После 20 дневного перерыва курс повторяют. Так же снижает уровень холестерина в крови. Назначают при противопоказаниях или плохой переносимости аллопуринола.
Обладают свойством снижать канальцевую реабсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками.
Показания к назначению:
ü Почечный (гиперэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии;
ü Смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2,7 ммоль;
ü Непереносимость аллопуринола.
При лечении урикозурическими средствами необходимо иметь ввиду: основным способом выделения уратов почками является увеличение диуреза. При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выведения уратов необходимо произодить ощелачивание мочи (ежедневно принимать утором 1 чайную ложку гидрокарбоната натрия).
Таким образом, для усиления выведения уратов из организма необходимо принимать достаточное количество жидкости (не менее 2-2,5 литров) и производить ощелачивание мочи.
Салицилаты. Обладают урикозурическим действием, если их принимать в суточной дозе 5-10 г. В небольших дозах эффект противоположен. Необходимость длительного приема и риск гастропатии ограничивает использование этих препаратов для лечения подагры.
Бенемид (пробенецид). Производное бензойной кислоты. Вначале назначают в дозе 0,5 г 2 раза в день, в дальнейшем дозу можно повысить, не более 2 г. Действие бенемида блокируется салицилатами, поэтому их не назначают одновременно.
Колбенид. В начале лечения бенемидом увеличивается риск суставных кризов, поэтому колбенид = 0,5 г бенеминда + 0,5 мг колхицина.
Антуран (сулфинпиразон). Один из метаболитов бутадиона, выпускается в таблетках по 0,1 г., назначается внутрь в суточной дозе 0,3- 0,4 г после еды, желательно запивать молоком. Необходимо принимать не менее 2-2,5 л щелочной воды в сутки. Противопоказан при язвенной болезни, гиперчувствительности к производным пиразолона, тяжелых поражениях печени и почек.
Этамид. По 0,35 г 4 раза в день после еды в течение 10-12 дней. После 5-7 дневного перерыва – второй курс 7-10 дней.
Бензобромарон (дезурик). Ингибирует ферменты, участвующие в синтезе пуринов. Под его влиянием так же усиливается выделение мочевой кислоты через кишечник.
Кетазон. Усиливает урикозурию и обладает противовоспалительным действием. Назначается по 1-2 таблетки (0,25-0,5 г).
Алломарон – комбинированный препарат, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона; сочетает действие обоих антиподагрических средств: ингибирует синтез мочевой кислоты и увеличивает ее экскрецию с мочей. Назначают по 1 таблетке в сутки. Лечение длиться 3-6 месяцев и дольше.
Алломарон используют при гиперурикемии любого происхождения и подагре для предупреждения рецидивов артрита, поражения почек, образования тофусов.
Мобилизация мочевой кислоты из тофусов в начале лечения иногда сопровождается усилением болей в суставе. В таких случаях применяют колхицин или индометацин.
При легком течении подагры назначают диету № 6, обильное питье щелочных минеральных вод (до 2 литров в сутки). Периодически курсами можно назначать менее активные антиподагрические средства – оротовую кислоту, этамид, которые хорошо переносяться больными.
При среднетяжелом и тяжелом течении подагры и более высоких цифрах гиперурикемии наряду с диетой необходимо непрерывно применять антиподагрики.
При метаболическом типе с высоким уровнем мочевой кислоты и хорошем ее выделении и клиренсе – урикодепрессанты.
При почечном типе с недостаточным выведением мочевой кислоты (менее 3,5 ммоль/сутки) – урикозурические средства, но только тем, у кого отсутствуют ХПН, нефролитиаз, заболевания печени, ЖКТ. При наличии патологии – урикодепрессанты (аллопуринол).
При смешанном типе гиперурикемии (высокая гиперурикемия и выделение с мочой менее 3,56 ммоль/сутки) – комбинация 2 групп, дозу подбирают индивидуально.
Антиодагрические средства принимают в течение года, после чего можно сделать перерыв на 2 месяца (при нормальном содержании мочевой кислоты в крови).
Обладает рассасывающим, противовоспалительным действием, способствует уменьшению тофусов, снижению частоты и длительности подагрических приступов.
В остром периоде – УФО сустава в эритемной дозе, импульсные токи по методике электросна, апликация димексида на пораженный сустав (перед началом лечения проводят пробу на толерантность, лечение через 24 часа после пробы) – 10-15 процедур.
В межприступном периоде – ультразвуковое воздействие на пораженные суставы способствует раздроблению и уменьшению кристаллов урата натрия, повышает фагоцитоз, оказывает болеутоляющее и противовоспалительное действие; фонофорез с гидрокортизоном способствует повышению функции почек, удалению уратов из организма. Курс лечения – 6-8 процедур.
Проводится в межприступный период. Способствует улучшению системы микроциркуляции, оказывает урикозурическое действие, улучшает трофику тканей и синовиальной оболочки. Применяют родоновые, сероводородные, йодобромистые хлоридно-натриевые ванны.
К больным суставам прикладывают горячие подушечки из травы донника, ромашки, бузины черной, хмеля. Для этого траву с небольшим количеством воды нагревают почти до кипения, наполняют этой смесью льяные мешочки и прикладывают к больному суставу на 15-20 минут ежедневно в течение 10-15 дней. Так же рекомендуют растирать суставы спиртовыми настойками. Их готовят в стеклянной посуде (0,5 л), которую заполняют мелко нарезанной травой и заливают доверху спиртом, настаивают в течение 1 недели в темном месте. Летом можно обвертывать больной сустав на ночь листьями лопуха, весной – мать-и-мачехи. Внутрь принимают настой листьев брустники по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставных тканей, особенно при изъязвлении тканей и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путем, так как они не рассасываются при применении антиподагрических средств и могут значительно ограничивать функцию суставов. При наличии значительных разрушений хряща и эпифизов, инвалидизирующих больного, производяться восстановительные хирургические операции (артропластика).
Дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменением суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов.
Проявления вторичного синовита являются вторичными по отношению к дегенеративным изменениями хряща à термин «остеоартрит» неверен.
Наиболее распространенная патология. Болеет 10-14% населения всех возрастов. Старше 50 лет – 27,1%; старше 60 лет – 97%.
Встречается одинаково часто у мужчин и женщин, за исключением артроза дистальных межфаланговых суставов, который встречается в основном у женщин.
Клинические проявления начинаются в возрасте 40-50 лет, у женщин в основном в период менопаузы.
a. Первичный (генуинный) – 40-50%. Дегенеративный процесс развивается на здоровом до этого суставного хряща, например, под влиянием чрезмерных физических нагрузок.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
