Внезапно ночью, появляется резчайшая боль в 1 плюснево-фаланговом суставе, с его припухлостью, яркой гиперемией и последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума за несколько часов и сопровождаются лихорадкой (иногда до 400С), ознобом, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Мучительные боли, усиливающиеся даже при соприкосновении с одеялом, обуславливают полную неподвижность конечности. Через 5-6 дней признаки воспаления постепенно затихают и в течение последующих 10 дней полностью исчезают.
В 40% случаев 1 приступ может протекать атипично (ревматоидоподобная форма, псевдофлегмонозная, полиартритическая, подострая форма, астеническая форма /небольшая болезненность без припухлости/, периартритическая форма).
Острый подагрический приступ проходит даже без лечения. В последующем острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая все большее количество суставов рук и ног.
1. Лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
2. Чтобы отличить подагрический артрит от других моноартритов (пирофосфатного, при отложении кальция, септических артритов) целесообразно выполнить пункцию сустава и исследовать синовиальную жидкость с помощью поляризационной микроскопии. Исследование позволяет обнаружить патогномоничный признак острого подагрического артрита – наличие иглообразных двоякопреломляющих кристаллов урата натрия внутри или вне лейкоцитов.
3. Рентгенография пораженных суставов при остром подагрическом артрите не имеет диагностической ценности. Лишь на поздних стадиях определяются переартикулярные отложения, уменьшение плотности костной ткани, костные полости.
После 1 атаки у 10% больных отмечается длительная ремиссия, но у большинства уже в течение 1 года регистрируются рецидивы суставных кризов – еженедельные, ежемесячные или 1-2-3 раза в год.
При длительном течении заболевания клиническая картина складывается из 3 синдромов:
1. Поражение суставов.
2. Образование тофусов.
3. Поражение внутренних органов.
Наиболее ярким клиническим проявлением остается суставной синдром.
В первые годы заболевания (примерно до 5 лет от начала болезни) поражение суставов протекает по типу острого интермитиррующего артрита с полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функции сустава в межприступном периоде.
С каждым новым приступом в патологический процесс вовлекается все больше суставов, то есть происходит постепенная генерализация суставного процесса с почти обязательным поражением суставов большого пальца ноги. У многих больных интермитиррующий подагрический артрит выявляется в суставах ног (не более, чем в 4 суставах), но при тяжелом течении и длительности заболевания могут поражаться все суставы конечностей и даже (очень редко) позвоночник. Тазобедренные суставы почти всегда остаются интактными. Одновременно наблюдается поражение пяточного сухожилия, а так же слизистых сумок (чаще всего бурсы локтевого отростка).
Таким образом, при длительном течении подагры число пораженных суставов и локализация процесса изменяются. Приступы повторяются через разное время – через несколько месяцев или лет. Между приступами самочувствие удовлетворительное, жалоб нет. С течением времени межприступные периоды становятся все короче, постепенно появляется стойкая деформация и тугоподвижность суставов, обусловленные разрушением сустава уратами, импрегнирующими суставные ткани и развитием вторичного остеоартроза.
Инфильтрация суставных тканей уратами сопровождается постоянным воспалительным процессом в тканях, окружающих сустав, с развитием хронического тофусного артрита или уратной артропатии.
В этот период, наступающий через 5-6 лет после первого приступа, больные жалуются на постоянные боли и ограничение движений в суставе. Отмечается стойкая припухлость и деформация суставов, иногда с большим внутрисуставным выпотом.
При больших тофусах кожа над ними может изъязвиться, образуются свищи, из которых выделяется кашецеобразная масса, содержащая кристаллы уратов натрия.
Раньше всего развивается деструкция 1 плюснефалангового сустава, затем других мелких суставов стоп, в дальнейшем суставов кистей, локтевых, коленных.
Одним из проявлений является развитие в пораженных суставах ДОА, который чаще захватывает суставы стоп. На тыле стопы образуются остеофиты (бугристая подагрическая стопа).
Второе, характерное проявление подагры – подагрические узлы. Четко возвышающиеся, ограниченные, безболезненные отложения уратов под кожей и в других тканях. Они развиваются через 6 лет после 1 приступа. Иногда могут отсутствовать. Излюбленная локализация:
ü Ушные раковины
ü Область суставов
ü Суставы и мякоть пальцев
ü Область ахиллова сухожилия.
При поверхностном отложении уратов сквозь покрывающую их кожу просвечивается содержимое тофусов белого цвета. При аспирации и микроскопии – типичные игольчатые кристаллы урата натрия. При изъязвлении – свищи, вторичная инфекция (редко).
Наличие и характер тофусов определяет давность и тяжесть болезни, а так же уровень гиперурикемии.
Наиболее тяжелое поражение – подагрическая почка (подагрическая нефропатия). Причина смерти 25-41% больных подагрой.
Раньше и чаще всего развивается нефролитиаз. Первые признаки могут быть до первого приступа подагры. Все остальные признаки подагрической нефропатии – интерстициальный нефрит, пиелит, нефросклероз – появляются позже.
В дальнейшем у 20-30% больных наблюдается лейкоцитурия, протеинурия, микрогематиурия, признаки ХПН (изогипостенурия), особенно у больных с наличием тофусов.
Подагрическую нефропатию следует отличать от вторичной почечной подагры, когда гиперурикемия и клиническая картина подагры развивается вследствие первичного поражения почек (хронический нефрит с ХПН).
Другие проявления висцеральной подагры возникают в результате нарушения всех видов обмена веществ и являются спорными (ожирение, ССС-патология и т. д.).
1. Рентгенография. В ранней стадии изменений нет. При развитии уратных артропатий на рентгенограмме – признаки костно-хрящевой деструкции – сужение суставной щели, наиболее специфичный симптом – «пробойника» - округлые, четко очерченые дефекты костной ткани в эпифизах (чаще в области 1 плюстнефалангового сустава и мелких суставах кисти). Причина – образование костных тофусов в субхондральной кости, эрозирование суставных поверхностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставной щели. При развитии вторичного ДОА к этим признакам добавляется более или менее значительный остеофитоз. Рентгенологические стадии хронического подагрического артрита:
ü Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей.
ü Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях. Постоянные уплотнения в околосуставных мягких тканях, иногда с кальцификатами.
ü Большие эрозии не менее, чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза; значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести.
2. Лабораторные исследования.
ü Содержание мочевой кислоты в сыворотке, суточной моче, определение ее клиренса.
ü ОАК – увеличение СОЭ в период приступа до 25-40 мм/ч, умеренный лейкоцитоз.
ü Биохимия – СРБ +, другие острофазовые показатели при приступе. Вне приступа – отрицательно. При наличии уратной артропатии могут быть слабоположительными.
ü ОАМ – снижение плотности, альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематиурия. Важны исследование остаточного азота и проба Зимницкого.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6