В связи с дальнейшим прогрессированием симптоматики был направлен лечащим врачом ЦРБ в гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины с диагнозом: «Неспецифический язвенный колит» для прохождения курса стационарного лечения. Доставлен на личном автотранспорте 23.01.2008 года в 10:40.
3) Обьективного исследования:
При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области.
Отмечается болезненность сигмовидной и ободочной кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.
4) Лабораторных и инструментальных методов исследований:
I. Общий анализ крови Заключение: Показатели общего анализа крови соответствуют норме, кроме гемоглобина-110г/л (N=130-170г/л) и СОЭ-25мм/ч (N= 2-15мм/ч)
II. Копрограмма: Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.
III. Ректороманоскопия Заключение: отек и гиперемия слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок; сосудистый рисунок характерный для нормальной слизистой оболочки толстой кишки -отсутствует; гаустрация толстой кишки - отсутствует.
Можно поставить клинический диагноз:
I. Основное заболевание: Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения
II. Осложнения: нет.
III. Сопутствующие заболевания: нет
Обоснование клинического диагноза.
Клинический диагноз: Неспецифический язвенный колит, средней тяжести, рецидивирующего течения.
На основании классификации НЯК, предложенной О.А. Каншиной и Н.Н. Каншиным (1974) в модификации Нижегородского НИИ детской гастроэтерологии (1986).
I. По течению:
o Острый неспецифический язвенный колит
o Хронический неспецифический язвенный колит
o Рецидивирующий неспецифический язвенный колит
I. По тяжести
Легкая форма
стул кашицеобразный <5 раз в сутки, незначительная примесь крови и слизи в стуле, отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии, удовлетворительное общее состояние. СОЭ нормальное или умерено повышена(16-25 мм/ч)
Средней тяжести
жидкий стул 5-8 раз в сутки примесь крови и слизи в стуле, у половины детей- непостоянный субфебрилитет, тахикардия, анемия со сниженным гемоглобином до 90-110г/л, удовлетворительное общее состояние, СОЭ увеличевается до 25-50 мм/ч
Тяжелая форма
тяжелая диарея ( >8 раз в сутки); значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах; лихорадка более 380С, тахикардия, анемия (гемоглобин<90 г/л), общее состояние тяжелое или очень тяжелое, СОЭ повышено до 50-70мм/ч
Дневники. 24.01.08
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалоб не предъявляет. Температура тела 36.6 C. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 ударов в минуту. АД 120 / 70 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 17 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области. Отмечается болезненность сигмовидной и слепой кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.
Стул 6 раз в сутки кашицеобразный. Диурез 1000мл..
25.01.08.
Стул 6 раз в сутки кашицеобразный. Диурез 1030мл..
26.01.08.
Стул 4 раза в сутки кашицеобразный. Диурез 1100мл.
27.01.08
Стул неоформлен 3 раза в сутки. Диурез 1080мл.
28.01.08
Жалоб не предъявляет. Температура тела 36.6 C. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 ударов в минуту. АД 120 / 70 мм. Рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 17 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Безболезненный при пальпации/
Стул неоформлен 3 раза в сутки. Диурез 1100мл.
Дифференциальный диагноз неспецифического язвенного колита
Необходимо различать неспецифический язвенный колит
1.Язвенный туберкулез ободочной кишки. Левые отделы ободочной кишки редко поражаются. Туберкулез кишечника развивается на фоне туберкулярного поражения легких. Туберкулиновые пробы положительные. Для туберкулеза характерна болезненность в правой подвздошной области.
2.болезнь Крона. В отличие от неспецифического язвенного колита, при болезни Крона значительно чаще выявляют поражение тонкой кишки, прямая кишка при болезни Крона реже изменена, обычно отсутствуют массивные кровотечения, чаще наблюдаются перианальные изменения, поражение носит сегментарный характер (чередование зон поражения и неизмененных участков слизистой), наблюдаются свищи, при биопсии выявляют гранулемы или трансмуральное повреждение, при эндоскопии имеется характерная эндоскопическая картина.
Дифференциальный диагноз
Данные
НЯК
Болезнь Крона
1
2
3
Клинические признаки
Прямокишечные кровотечения
около 85% случаев
около 40% случаев
Потеря веса
Непостоянно
Всегда при поражении тонкой кишки
Анальные и перианальные проявления
Менее 20% случаев
В 20-80% случаев
Внутренние свищи
Редко
В 20-40% случаев
Риск малигнизации
Прогрессивно возрастает после 7-10 лет заболевания
Наблюдается при длительности заболевания более 25 лет, реже чем при НЯК
Макроскопические признаки
Протяженность поражения
Непрерывное поражение, нарастающее от дистальных отделов прямой кишки в проксимальном направлении
Сегментарное поражение
Вид слизистой
Псевдополипы, глубокие подрытые язвы
Отдельные язвы,“булыжная мостовая”, свищи
Серозная оболочка
нормальная
Часто жировые подвески спаяны
Длинна кишки
Укорачивается
Нормальная
Доброкачественные рубцовые стриктуры
Очень редко
Часто
Микроскопические признаки
Глубина поражения
Слизистый и подслизистый слой
Трансмуральное
Язвы
Широкие и глубокие
Поверхностные
“Резанные” трещины
Гранулемы
Нет
Всегда
Подслизистый фиброз, лимфоидная гиперплазия, отек, расширение лимфатических сосудов, невроматозная гиперплазия
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
