Указаний на внезапную смерть родственников не имеется.

Социальный анамнез

Семья полная, благополучная. Мать: Павленко Яна Валерьевна, домохозяйка,45 лет. Отец: Павленко Александр Александрович, зам. директора спиртзавода,50 лет

Семья материально обеспечена. Семья проживает в 3-х комнатной квартире. Квартира сухая, тёплая, светлая, проветривается 1 раз в день. Ребёнок имеет отдельную комнату. Правила личной гигиены соблюдаются регулярно. Ребенок посещает школу. Взаимоотношения со сверстниками, учителями, родителями хорошие. Питание достаточное. Сон и прогулки на свежем воздухе достаточной продолжительности. Успеваемость в школе хорошая, отмечается интерес к учебе. Режим дня: занятия в школе 5 ч., занятия дома 2 ч., прогулка на свежем воздухе 3 ч., просмотр телевизора 2 ч., сон 9 ч.

Аллергический анамнез не отягощен.

ОБЪКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

1.                Общее состояние: больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Осанка прямая. Выражение лица спокойное.

2.                Внешний осмотр: Тип конституции – нормостенический; рост-165, вес-65 кг окружность головы – 56 см, окружность грудной клетки – 72см Физическое развитие среднее, пропорциональное, гармоничное.

3.                Нервная система:Реакция на осмотр адекватная, настроение ровное, однако не устойчивое. Склонность к аффектам не обнаружена. Речь четкая, последовательная, разборчивая, грамматически правильно оформленная, развита соответственно паспортному возрасту, речевые нарушения не выявлены. Нарушения праксиса не обнаружены. Понимание и реакция на зрительные, слуховые и другие раздражители адекватные. Гиперкинезы, судороги, фибриллярные и фасцикулярные подергивания не определяются. Координация движений не нарушена (пальценосовая, указательная, пяточно-коленная пробы в пределах нормы, в позе Ромберга устойчив, походка и почерк не изменены). Чувствительные функции сохранены, боли и парастезии не отмечаются. Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная и вибрационная чувствительность сохранены. Глубокие (коленный, ахиллов) и поверхностные (брюшные, подошвенные) рефлексы живые, равномерно симметричные, не изменены. Клонусы и патологические рефлексы не определяются. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) отрицательные. Пото- и салоотделение в пределах нормы. Функции тазовых органов (мочеиспускание, дефекация) не нарушены

4.                Кожа подкожная жировая клетчатка- Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, салоотделение в пределах нормы, температура кожных покровов нормальная. Очаги пигментации и депигментации, морфологические элементы сыпи, растяжения, рубцы не определяются.Определяется сосудистый рисунок на нижних конечностях. Кожа лица чистая, бледной окраски, наблюдается периорбитальный цианоз. Волосы, ногти, видимые слизистые не изменены, признаки патологии не обнаружены. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Тургор мягких тканей не изменен. Лимфатические узлы (затылочные, сосцевидные, задние шейные, над- и подключичные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Среди передних шейных, подбородочных, поднижнечелюстных групп пальпируются единичные лимфоузлы, не увеличенные, не спаянные с кожей и подкожно-жировой клетчаткой, умеренно подвижные, при пальпации безболезненные.Симптом жгута и щипка отрицательный. Лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) при пальпации безболезненны, мягкие, подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, не увеличены.

5.                Мышечная система - Степень развития мышечной системы средняя. Наличие мышечных атрофий, ассиметрий мышечной массы не выявлено. Сила и тонус мышц не изменены, достаточны. Объем активных и пассивных движений сохранены в полном объеме. Судорог нет.

6.                Костная система - Кости черепа, грудины, таза, конечностей правильной формы, искривления, локальные утолщения, неровности, деформации позвоночника, периоститы не обнаружены. Болезненность при пальпации, движении и поколачивании не выявлена. Припухлость, утолщения, узловатость, деформация суставов не выявлены. Размеры суставов без изменений. Кожа над суставами без изменений. Болезненность, хруст, флюктуация при движениях не обнаружены.Форма, размеры, соотношение лицевой и мозговой части черепа без изменений. Неровности, утолщения не обнаружены. Кивание головой безболезненно. Надбровные дуги умеренно выражены, симметричны. Опущения, отечности век не выявлено. Косоглазия, слезотечения, изменений роговицы и конъюнктивы, экзофтальма и эндофтальма не обнаружено. Зрачки с обеих сторон круглые. Зрачковые реакции на свет, аккомодация, поля зрения сохранены. Величина и форма носа без особенностей. Участие крыльев носа в акте дыхания не выявлено. Носогубная складка умеренно выражена, симметрична. Форма и размеры ушных раковин без особенностей. Уплотнения ушных раковин не обнаружены. Губы слабо-малиновой окраски. Рот нормальной формы. Углы рта симметричны. Трещин, корочек, высыпаний на губах не выявлено. Миндалины не выступают за края небных дужек, однородны, безболезненны. Шея короткая, средней толщины, обе половины её симметричны. Пульсация сосудов не выявлена. Обе половины туловища симметричны. Щитовидная железа не пальпируется. При осмотре позвоночника деформации (кифоз, сколиоз), краснота и припухлость кожных покровов над позвоночником не выявлены. При пальпации безболезненный. Температура тела 36,70 С.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное, выделений из носа не имеет. Раздувание крыльев носа при дыхании отсутствует. В акте дыхания симметрично, ровное одновременно участвуют обе половины грудной клетки. Грудная клетка имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно. Эпигастральный угол больше 90; Направление ребер в боковых отделах клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного. Тип дыхания - смешанный. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмично, глубина дыхания не изменена. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, резистентность не нарушена, эластичность нормальная голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: в левом подмышечном участке звук более громкий, чем в правом (из-за пространство Траубе), что является нормой. Над другими симметричными легочными полями перкуторний звук имеет одинаковый оттенок, силу и громкость.

Перкуторно определена высота стояния верхушек:

Спереди - на 1,5 см выше ключицы.

Сзади - на уровне 7-го шейного позвонка.

Ширина верхушек (поля Кренига) составляют по 2 см слева и справа.

С помощью топографической перкуссии определяется нижняя граница легких.

1.                 При проведении сравнительной перкуссии симметричных участков легких спереди (верхушки, подключичной области, подмышечной области) и сзади (надлопаточной, межлопаточной и подлопаточной области) определяется ясный легочной звук.

2.                При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Патологические шумы не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 110/70 мм рт. Ст.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный не резистентный.

Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6