Аускультация. Выслушивается тоны сердца в пяти точках:

1.                Митральный клапан – область верхушечного толчка(V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии);

2.                Клапан аорты – второе межреберье справа от грудины;

3.                Капан легочного ствола – второе межреберье слева от грудины;

4.                Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка;

5.Точка Боткина-Эрба (аортальный клапан) – слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребра

Тоны сердца ясные, ритм правильный.Систолический шум в V точке(Точка Боткина-Эрба (аортальный клапан) – слева от грудины в месте прикрепления III-IV ребра). Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Ритм галопа, ритм перепела- не обнаружены

Система органов пищеварения

Живот округлой формы, втяжений и выбуханий нет, нормальных размеров, видимая перистальтика отсутствует, участвует в акте дыхания, венозных коллатералей – «головы Медузы» не наблюдается.

При поверхностной пальпации отмечается: живот мягкий, болезненный в околопупочной области, втяжений и выбуханий нет.

При методической глубокой ориентировочной скользящей пальпации по методу В.П.Образцова и М.Д.Стражеско отмечается:

·    сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, на ощупь плотная, гладкая, подвижная, диаметром- 2 см.,, болезненная при пальпации;

·    слепая кишка располагается на границе средней и наружной трети пупочно-подвздошной линии в правой подвздошной области, диаметром 2.5 см, по консистенции умеренной плотности, умеренной подвижности, безболезненна;

·    конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в глубине правой подвздошной области в виде мягкого, умеренно подвижного цилиндра, шириной 0.5 см, безболезненный;

·    червеобразный отросток не прощупывается; область при пальпации безболезненна;

·    поперечноободочная кишка не прощупывается;

·    восходящий и нисходящий отделы толстой кишки хорошо пальпируются, на ощупь умеренной плотности, умеренно подвижны, болезненные при пальпации;

·    большая и малая кривизна желудка не пальпируется; пальпация в их проекции безболезненна;

·    нижний край печени пальпируется у края реберной дуги на ощупь мягкий, острый, безболезненный;

·    желчный пузырь не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненна;

·    селезенка не пальпируется, область при пальпации безболезненна;

При перкуссии брюшной области, свободная жидкость не определяется.

Перкуссии печени по Образцову-Стражеско

Перкуторное определение размеров печени по Курлову

По правой среднеключичной линии - 8см;

По передней срединной линии - 7 см;

По краю реберной дуги - 6 см.

При пальпации нижний края печени острый, мягкий, безболезненный, расположен по краю реберной дуги.

Селезенка: селезенка расположена на 4 см левее левой реберно-суставной линии, перкуторно границы селезеночной тупости: 9 (верхняя граница) и 11 (нижняя граница) ребро, размеры селезеночной тупости: поперечник - 4 см, длинник – 5,5 см.

Мочеполовая система

·                   Осмотр. При осмотре поясничной и надлобковой области изменение формы, нарушение симметричности последних не выявлено. Выбухания и западения не определяются. Цвет и состояние кожи в поясничной области без особенностей. Выбухание передней брюшной стенки над мочевым пузырем не обнаружено.

·                   Пальпация. При глубокой пальпации почек по Боткину (больной стоит) и по Образцову - Стражеско (больной лежит) почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация в проекции мочевого пузыря безболезненна.

·                   Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Высота стояния мочевого пузыря над лобком перкуторно не определяется.

·                   Аускультация. Аускультативно шум трения брюшины над проекцией почек и сосудистый шум над почечными сосудами не определяется

Предварительный диагноз

1.                На основании жалоб больного:

Больной предьявляет жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи. Так же на учащенный, неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.

Кроме того, беспокоят снижения трудоспособности, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

2.                Данных анамнеза заболевания:

Считает себя больным с 10 лет, когда впервые появились жалобы на боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный неоформленный стул, до 5-6 раз в сутки.Заболевание протекало с периодами обострений и ремиссий.

Неоднократно был госпитализирована в ИОЗДП АМН Украины с диагнозом неспецифический язвенный колит, последний раз в августе 2007. После стационарного лечения отмечет значительное улучшение состояния.

В декабре 2007 года состояние больного ухудшнлось - появились боли схваткообразного характера в мезогастральной области возникающие во время приема пищи и жалобы на учащенный,неоформленный стул. Амбулаторно препараты не получает.

В связи с дальнейшим прогрессированием симптоматики был направлен лечащим врачом ЦРБ в гастроэнтерологическое отделение клиники ИОЗДП АМН Украины с диагнозом: «Неспецифический язвенный колит» для прохождения курса стационарного лечения. Доставлен на личном автотранспорте 23.01.2008 года в 10:40.

3.                Обьективного исследования:

При поверхностной пальпации отмечается: живот болезненный в околопупочной области.

Отмечается болезненность сигмовидной и ободочной кишки во время глубокой скользящаей методической пальпации по методу Образцова - Стражеску.

Можно поставить предварительный диагноз - Неспецифический язвенный колит, рецидивирующего течения.

План обследования

1)                              Клинический анализ крови (для определения общего состояния ребенка).

2)                Биохимический анализ крови ( для определения ферментативной активности- билирубин: общий, прямой биллирубин, непрямой биллирубин, холестерин, бета-липопротеиды, АСТ, АЛТ, сиаловые кислоты, серомукоид, гликопротеиды, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, глюкоза)

3)                              Общий анализ мочи ( для определения общего состояния ребенка и исключение сопутствующих- заболеваний).

4)                              Кал на яйца гельминтов ( для исключения гельминтоза).

5)                              Копрограмма ( для исследования функциональной активности ЖКТ , печени и

6)                              поджелудочной железы).

7)                              УЗИ органов брюшной полости ( для исключения образования, патологических процессов в органах брюшной полости).

8)                              ЭКГ ( для определения функциональной активности сердца).

9)                              Ректороманоскопия .

10)                         Консультации специалистов:

11)                         гастроэнтеролога

Общий анализ крови

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6