держание таких важнейших неспецифических факторов резистент- ности организма, как лизосом, комплемент, бета-лизины и др. Увеличение антителообразования происходит, в основном, в ре- гионарных лимфатических узлах. Однако содержаниесодержание в крови иммунобластов возрастает не ранее, чем через 10-14 дней после начала воспаления. Острое воспаление значительно не влияет на функциональную активность системы Т- и В-лимфо- цитов, лишь при расстройствах сиптических поражениях проис- ходит угнетение деятельности лимфоидной ткани и вторично развивается иммунодефицитное состояние. Реакция организма на острое воспаление характеризуется также изменениями со сто- роны системы гемокоагуляции. У большинства больныхс тяжелым воспалительными заболеваниями увеличивается толерантность плазмы к гепарину и время релактации плазмы, возрастает кон- центрация фибриногена и усиливается свертывание крови. В то же время фибринолитическая активность крови, как правило, снижается. Таким образом, при остром воспалении имеет место преобладание проагулянтной системы и наблюдается тенденция к гиперкоагуляции. Охарактеризованная здесь реакция целостного организма на острое воспаление отражает возникновение адап- тации механизмов, направленных на повышение активности про- цессов, ускоряющих воспалительного процесса и востаналиваю- щих структуру и функцию поврежденной ткани. Не только воспа- ление оказывет влияние на организм в целом, но и течение воспалительного процесса в значительной степени зависит от реактивности организма, которая является интегральным пока- зателем состояния органов и систем, иммунологически и других факторов.
Нервная система. Выключение афферентной иннервации с по- мощью перерезки или анестезии чувствительных нервов ослабля-
- 46 -
ет воспаление, а иногда и устраняет его. Децеребрация у жи- вотных ослабляет течение воспаления. Нарушение функции коры больших полушарий, например, при нервозах снижает устойчи- вость ткани к действию различных раздражителей, в том числе к травме и инфекции, которое вызывет развитие воспаления. Зимняя спячка, медикоментозный сон, наркоз, также ослабляют воспалительную реакцию. Благоприятный эффект при воспалении оказывает длительный физиологический сон, так как он спо- собствует усилению защитно-приспособительной реакции.
Возможно вызывать развитие воспаления под гипнозом у че- ловека, внушив, что к нему прикасаются раскаленным предме- том. Вегетативная нервная система оказывает влияние на теч- ение воспаления: раздражение симпатического нерва замедляет, растягивает во времени воспалительный процесс, перерезка этого нерва, наоборот, способствует развитию гиперемии и бурному течению воспаления. Медиаторы симпатической нервной системы - адреналин, норадреналин, дофамин и др. ускоряют фагоцитоз, а медиатор парасимпатической системы ацетилхолин ослабляет его.
Гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин стимулируют воспалительную реакцию путем повышения обмена веществ, ускорения образования грануляций. Поэтому при базе- довой болезни воспаление протекает остро, а при миксидеме оно ослаблено. Половые гормоны повышают устойчивость ткани к действию патогенных факторов и замедляют развитие воспали- тельной реакции, т.е. являются противовоспалительными гормо- нами. Инсулин также являетсяпротивовоспалительным гормоном, снижение его секреции уменьшает устойчивость ткани к пато- генным факторам. Это обусловлено тем, что при диабете в тка- няхувеличивается содержание молочной кислоты и кетокислот,
- 47 -
усиливается катаболизм белков и развивается ацидоз. Одновре- менно угнетается использование глюкозы тканями ослабляется фагоцитоз функция лейкоцитов и механизмы иммунитета.
Глюкокортикоиды, особенно, гидрокортизон являются силь- ными противовоспалительными гормонами. Механизм действия их заключается в торможении образования и освобождения факторов проницаемости, таких как гистамин и кинины, а также в умень- шении активности гиалуронидазы. В результате происходит сни- жение проницаемости сосудов, что тормозит экссудацию и эмиг- рацию лейкоцитов. Глюкокортикоиды повышают чувствительность сосудов к адреналину, т.е. оказывают действие обратное гис- тамину. Глюкокортикоиды стабилизируют мембраны лизосом и уменьшают выход из них ферментов, имеющих большое значение в патогенезе воспалительной реакции. Глюкокортикоиды, наряду с выраженными противоэкссудативным действием, угнетают фаго- цитоз и иммуногенез, а также тормозят репаративные тканевые процессы. Коме гормонов, противовоспалительной активностью обладают витамины, которые можно расположить по эффективнос- ти в следующий ряд: В6 - В12 - К - В2 - С - В1. Минералкор- тикоиды, вазопрессин, соматотропный гормон, в противополож- ность глюкокортикоидам, усиливают воспалительную реакцию. Например, альдостерон увеличивает проницаемость сосудов, ак- тивирует экссудацию и эмиграцию лейкоцитов, резко усиливает отек. В целом нейроэндокринные факторы, влияющие на воспали- теление участвуют в формировании его течения. Холинэстеразы, содержащие как ложную так и истинную форму фермента, оказы- вают четкое противовоспалительное действие на экссудативную фазу процесса. В зависимости от реактивности организма раз- личают нормэргическое, гиперэргическое и гипоэргическое вос- паление. Нормэргическая - это обычная воспалительная реакция
- 48 -
при нормальной реактивности организма. Гиперэргическое вос- паление возникает при повышенной чувствительности организма к действию раздражителя. По этому типу течет аллергическое воспаление, например, аллергический ринит, коньюктивит и др. Гипоэргическое воспаление характеризуется сниженной интен- сивностью воспалительной реакции, оно развивается в иммунном организме, т.е. с повышенной сопротивляемостью. Однако, ги- поэргическое воспаление может быть и в ослабленном оргазме, при белковом голодании, лучевой болезни, при авитаминозе, резком истощении. Гипоэргическое воспаление бывает также у эмбрионов и у новорожденных.
Состояние иммунологической реактивности имеет большое значение для прогноза гнойных инфекционных воспалительных процессов, например, у больных хирургических клиник, у кото- рых с помощью кожных тестов выявляют состояние гипоэргии, значительно чаще развивается сепсис и другие гнойные ослож- нения. Учитывая роль иммунологической реактиывности в пато- генезе воспалительных процессов, обоснованным является раз- работка методов иммунопрофилактики и иммунотерапии раневой инфекции. Механизмы, составляющие реактивность организма, имеют также сезонный ритм, что отражается на интенсивности воспалительного процесса. Так, интенсивность воспалительного отека снижается от осени к лету, что связано с состоянием гипофиз-адреналовой системы в различные сезоны года. Таким образом, реактивность организма, включающая состояние нейро- эндокринной, иммунологической, ретикулоэндотелиальной и дру- гих систем организма оазывет сильное регулирующее влияние на течение и исход воспалительного процесса.
Значение воспаления для организма
- 49 -
В условиях воспалительной реакции в организма форме- руются различные барьеры, предназначенные для локализации болезнетворного агента, его иммунобилизации и унечтожения. Защитные механизмы тканей развиваются вскоре после действия патогенного фактора. Одним из важнейших является сосудистый барьер и его назначение заключается в возникновении венозно- го и лимфатического застоя и стаза, а также тромбоза, что препятствует распространению патогенного фактора за пределы поврежденной ткани. Известно, что введение смертельных доз яда (цианистый калий, стрихнин) в очаг воспаления в экспери- менте не приводит к гибели животных.
В результате резкого увеличения проницаемости и гидрос- татического давления в сосудах микроциркуляторного русла, а также увеличение коллоидноосмотического давления в тканях развивется экссудация, в результате которой в зону действия патогенного фактора поступают защитные белки крови и клеточ- ные элементы. К защитным белкам относятся различные бактери- цидные факторы, а также фибриноген, который переходит в фиб- рин в результате активации прокоагулянтной системы тканевыми и гуморальными факторами. Нити фибрина, пронизывая очаг вос- паления, также выполняют барьерную функцию, так как на них фиксируются болезнетворные факторы и они легче подвергаются фагоцитозу. Формерованию защитных механизмов при воспалении важная роль принадлежит клеточным барьерам. Уже через 30 мин - 1 час в очаг воспаления через межэндотелиальные щели миг- рируют нейтрофильные лейкоциты, создающие "нейтрофильный" барьер. Основной функцией нейтрофилов является фагоцитоз бо- лезнетворных факторов, т.е. осуществление клеточной жащиты. Кроме того, нейтрофильные лейкоциты при разрушении выделяют бактериальные субстрации (лизоцим, катионные белки, бета-ли-
- 50 -
зины, миелопероксидазу), а также лизосомальные ферменты и др., которые выполняют защиные функции. Нейтрофилы в очаге воспаления живут давольно короткое время, т.к. они быстро разрушаются в кислой среде и в условиях гиперосмолярности. Количество этих клеток в жизнеспобном состоянии быстро уменьшается и примерно через 12 часов после начала острого воспаления в ткани начинают преобладать макрофаги. Они более устойчивы к кислой среде в очаге воспаления и поэтому их функции в ткани осуществляются длительнее по сравнению с нейтрофилами. Основной функцией макрофагов также является фагоцитоз и переваривание патогенных агентоав, причем более крупних, чем объекты фагоцитируемые нейтрофилами. Однако, макрофаги в отличие от нейтрофилов в большинстве тканей осу- ществляют ращепление болезнетворных агентов не до конечных продуктов, а до макромолекулярных осколков, которые образуют информационные комплексы с РНК макрофага, включающие Т- и В-системы лимфоцитов и антителогенез. Макрофаги фагоцитируют и растворенные вещества путем их пиноцитоза, вследствие чего они концентрируются в клетке. Макрофаги выделяют факторы неспецифической гуморальной защиты: лизосомальные ферменты, очищающие очаг воспаления отнекротических тканей путем их лизиса, лизоцим, интерферон и др. бактерицидные вещества, а также ростовые факторы, стимулирующие образование и актив- ность фибропластов и капилляров, благодаря чему в очаге вос- палениястимулируются репаративные процессы, отграничивающие поврежденные ткани от здоровых. Значительная барьерная функ- ция пренадлежит также и лимфатической системе. Болезнетвор- ный фактор попадает в лимфатические сосуды и вовлекает их в воспалительный процесс. Эндотелиальные клетки набухают, вы- деляют прокоагулянты, поэтому в лимфатических сосудах обра-
- 51 -
зуется тромб, состоящий главным образом из фибрина и затруд- няющий распространение патогенного агента, особенно карпус- кулярной природы, за пределы очага воспаления. Кроме того, в лимфатических сосудах резко активируется функция макрофагов. Вовлечение лимфатических сосудов в воспалительный процесс клинически проявляется в виде лимфагиита. Барьерной функцией в тканях обладают и небольшие скопления лимфоидной ткани, независимые неинкапсулированными фолликулами, которые беспо- рядочно рассеяны по рыхлой соединительной ткани, находящейся под эпителием, однако их можно видеть и в других тканях. Функция лимфатических фолликулов заключается в образовании лимфоцитов, которые являются источником плазматических кле- ток продуцентов антител, выполняющих антиоксидантную и анти- микрообразующую функцию.Если воспалительный процесс достига- ет лимфатического узла, то он становится также мощным барь- ером на пути распространения патогенного фактора. Лимфати- ческий узел состоит из наружней части, называемой корковым веществом, и внутренним - мозковым веществом. Одни лимфати- ческие сосуды (приносящие) проникают в капсулу, покрывающую выпуклую стенку узла, а другие (выносящие) выводят из самой глубокой части впадины, которая называется воротами. Оба ти- па лимфатических сосудов снабжены клапанами типа карманов и поэтому лимфа не может двигаться в обратном направлении. Приносящие лимфатические сосуды доставляют лимфу через кап- сулу узла в краевой синус, который содержит много свободных клеток - макрофагов узла в краевой синус, который содержит много свободных клеток - макрофагов и лимфоцитов и выстлан эндотелием, не имеющим базальной мембраны. Свободные клетки, т.е. макрофаги и лимфоциты, из пирамидальных областей узла мигрируют через прерывистый эндотелий в синус. Из краевого
- 52 -
синуса лимфа направляется через узел по корковому и промежу- точному корковому синусам, расположенным между сосудними пи- рамидальными областями, далее в мозговые синусы и к вынося- щим лимфатическим сосудам. Таким образом, лимфа и содержащи- еся в ней патогенные факторы фильтруются через синусы, со- держащие фагоциты. В синусах лимфатического узла при воспа- лении повышается фагоцитарная активность и возникает отек, вследствие чего увеличивается давление внутри узла, что сдавливает лимфатические сосуды. Это не только препятствует распространению болезнетворного агента в общую лимфоциркуля- цию и далее в кровеносную систему, но и создает оптимальные условия для уничтожения патогенного фактора во всем регионе очага воспаления до лимфатического узла. Однако, патогенный фактор может предолеть и этот лимфатический барьер и тогда он поступает в общую лимфатическую, а оттуда в кровеносную систему. В системе циркуляции болезнетворный агент частично инактивируется, благодаря наличию в крови системы клеточной (фгоцитарной) и гуморальной защиты. Наиболее активным в со- судах является фагоцитоз, осуществляемый клетками - микро- и макрофагами, фиксированными на стенках сосудов микроциркуля- торного русла - капилляров и венул. При попадании патогенно- го фактора из сосудов в ткань он также подвергается разруше- нию системой фагоцитов, воздействию факторов неспецифической гуморальной защиты и механизмов иммунологической резистент- ности. Очень активен фагоцитоз в легочной ткани, где опти- мальные условия для деятельности макрофагов.
Кроме того, токсические вещества с кровью попадают в печень, где соединяются с кислотами с образованием мало ак- тивных соединений, а также подвергаются окислению или удале- нии с желчью. Низкомолекулярные вещества фильтруются в по-
- 53 -
чечных клубочках и выделяются с мочей. Слюнные и другие же- лезы внешней секреции также выделяют патогенные факторы, ко- торые в этих секретах соединяются с гликопротеинами и значи- тельно менее активны. Как видно, патогенный фактор попадает в ткани, в которых капилляры имеют высокую проницаемость - окончатые и особенно межклеточноокончаты капилляры. Таким образом, в воспаллительный процесс вовлекается нетолько ткань, поврежденная болезнетворным агентом, но и весь орга- низм, участвующий в борьбе за сохранение постоянства внут- ренней среды.
Барьерные функции организма иногда оказываются недоста- точными для осуществления защиты. Чаще всего возникает де- фект клеточных барьеров. количественные нарушения этого барьера происходят в результате лейкопении различного проис- хождения, например, при угнетении костного мозга вследствие интоксикации, облучения и др. Качественная неполноценность лейкоцитов связана с недостаточностью их фагоцитарной и пе- риваривающей активности, например, при снижении активности ферментов, особенно фосфатазы. Лейкопении, вызываемые введе- нием цитостатических препаратов, облучением или другими фак- торами, ослабляют развитие воспалительного отека, уменьшают интенсивность местных тканевых реакций и общей реакции орга- низма на воспаление.
Сущность и биологическое значение воспаление
На протяжении веков было много различных точек зрения на воспаление как патологический процесс. Однако, только в прошлом веке Р.Вирхов впервые сформулировал теорию воспале- ния. Сущность этой теории сводилась к тому, что под влиянием болезнетворного фактора происходит пролиферация клеток сое-
- 54 -
динительной ткани, накопление в них питательного материала, увеличение клеток в объеме, деление и образование большого числа молодых недефференцированных клеток. Поэтому теория Вирхова названа нутриитивной (питательной). Клетки, согласно теории Вирхова, гибнут от "переедания". По мнению Вирхова все клетки при воспалении местного происхождения; он призна- вал клеток-пришельцев и счетал, что сосудистая реакция имеет второстипенное значение, так как этот патологический процесс может протекать и в безсосудистой среде, а сосудистая сис- тема только доставляет питательный материал. Вирхов не приз- навал защитно-приспособительной роли воспалительного процес- са. В 1867 г. Юлиус Конгейм, ученик Вирхова, опубликовал свои опыты, проведенные на брыжейке лягушки. Этот общеиз- вестный опыт Конгейма, благодаря точности методики и доступ- ности, привлек большое внимание. В учении патогенеза воспа- ления главным моментом стала сосудистая реакция без которой по теории Конгейма нет воспаления. Однако, эта теория хорошо объяснячла явление со стороны сосудов, но весь воспалитель- ный комплекс оставляла без дестаточного внимания и поэтому вызывала ряд возражений.
И.И.МЕчников в лекциях по сравнительной патологии при- вел данные о сущности воспаления с точки зрения сравнитель- ной патологии. Он исследовал воспаления на различных уровнях животного мира начиная с простейших. Так, если амебу зара- зить микросферой, то она либо погибает, либо ее переварит или отторгнет с часью цитоплазмы. Иначе говоря, в однокле- точном организме питание совмещено с защитой. У многоклеточ- ных,например, двуслойных животных - гидры, состоящих из про- извольных экто- и эндодерм в ответ на раздражение действуют клетки эндотелиального слоя, при этом, также как и у однок-
- 55 -
летоных функций питания и защиты в этих клетках совмещены. У трехслойных организмов - губки наибольшая роль в воспали- тельной реакции пренадлежит среднему мезодермальному слою, который содержит амебовидные клетки, сходные с лейкоцитами, способными к фагоцитозу и обладающими хемотаксисом. При вве- дении в толщу колокола медузы инородного тела на другой день возникает белое пятно около места повреждения, состоящее из амебоидных клеток мезадермального пролисхождения. Эти клетки мигрировали к месту повреждения через толщу массы животного, несмотря на то, что у медузы нет кровеносных сосудов.
У низших организмов имеется незамкнутая кровеносная система, и она не реагирует на воспаление, а подвижные клет- ки - фагоциты, также как у медузы мезодермального происхож- дения, скапливаются в фокусе воспаления. У высших червей су- ществует замкнутая система кроветворения, но и она и у низ- ших червей. Следующая степень эволюционного развития живот- ного мира - рыбы. Они имеют хорошо развитую замкнутую крове- носную систему, которая реагирует на воспаление также, как у всех позвоночных, включая амфибий. Сосудистая реакция при воспалении в онтогенезе повторяет сосудистую реакцию в фило- генезе. Например, у 10-15-дневного зародыша аксолотля в плавнике отсутствуют сосуды и на воспаление реагируют звез- чатые клетки мезодермального слоя, которые являются фагоци- тами. Затем, когда в плавникепрорастают кровеносные сосуды, они вначале не реагируют на раздражитель, как у червей, и лишь незадолго до рождения аксолотля, формеруентся сосудис- тая реакция.
Сущность воспалительного процесса состоит в фагоцитар- ной реакции живого организма, которая вне зависимости от ви- да животного и наличия у него кровеносной системы. Все ос-
- 56 -
тальные реакции, в том числе сосудистая, направлены на уве- личение и облегчение притока фагоцитов к поврежденной зоне. В отличие от биологической тиории Мечникова Вихров и Конгейм сущность воспаления в отдельных явлениях. Через 20 лет после Мечникова в 1923 г. Шаде предложил физико-химическую теорию воспаления. Он показал, что в начале развития воспаления, под действием патогенного фактора происходит значительное повышение тканевого обмена ("пожар обмена"), повышение кон- центрации Н-ионов, осмотического давления. В этой теории также делается акцент на отдельных сторонах этого процесса.
Согласно современному учению, оспаление является пато- логическим процессом, в котором имеются элементы как повреж- дений, так и защиты. Развиваясь филогенетически как приспо- собительно-защитная реакция, она сохраняет эти свойства в целостном организме. Защитной реакцикцей при воспалении яв- ляется фагоцитозом, а также активация ретикулоэндотелиальной системы, в частности плазматических клеток, которые являются продуцентами антител. Блокирование кровеносных и лимфатичес- ких путей также имеет защитное значение, так как из очага воспаления ограничивается всасывание токсинов и продуктов распада тканей. Важное значение также имеет возниконовение демаркации воспаления на границе с омертвевшими тканями. Это приводит либо к изоляции омертвевшего очага с помощью грану- ляционной ткани, либо к отторжению его от живой части орга- на. Защитное значение имеют некоторые биохиимческие сдвиги как в самом воспалительном очаге, так и в целостном организ- ме. Однако, воспаление, являсь филогенетическим защит- но-приспособительной реакцией, включает и элементы поврежде- ния, наносящее ущерб организму. Причем то, что должно иметь защитный характер, может приобрести и противоположное, вред-
- 57 -
ное значение. Например, экссудация с одной стороны приводит к ускорению завершения воспалительного процесса, так как с экссудатом к очагу повреждения подходят лейкоциты, ферменты, но с другой стороны этот экссудат может распространиться и на другие ткани и вызвать там развитие воспалительного про- цесса. При гиперэргии, т.е. чрезмерной реакции тканей на бо- лезнетворный фактор, может развиться некроз значительной территории органа, что приведет к состоянию, несовместимому с деятельностью этого органа, системы и организма в целом.
Таким образом, воспаление является единством противопо- ложностей, скрывая в себе две стороны одного и того же про- цесса. Дело науки и таланта врача разделить, что есть ре- зультат повреждения, а что - противодействие организма дан- ному повреждению.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
