Патогенез В точности описать картину патогенеза в данном клиническом случае сложно из-за отсутствии необходимых для этого исследований. Необходимо отметить наличие в анамнезе продромального периода между инфекцией и развитием клинических симптомов поражения почек. Исходя из иммунологической природы гломерулонефрита наличие инкубационного периода рассматривается как время иммунологической перестройки. Итак, можно предположить два основных иммунологических механизма поражения клубочков c e 10 . Первый из них связан с образованием специфических антител, которые взаимодействуют с антигенами базальной мембраны, что приводит к е "е поражению. Второй механизм более сложный, хотя и встречается значительно чаще. Он характеризуется наличием циркулирующих в крови иммунных комплексов, состоящих из антигена, образовавшегося к нему антитела и комплемента. В обеих реакциях активную роль играют иммунные лимфоциты, которые могут взаимодействовать с антигенами и участвовать в выработке антител.
При наличии у пациента гломерулонефрита с циркулирующими антителами к базальной мембране клубочков мы могли бы обнаружить при проведении соответствующих методик сами антитела в крови, линейное отложение депозитов, которые состоят из антител, комплемента, иммуноглобулинов и фибрина. Базальная мембрана была бы инфильтрирована лимфоцитами, лейкоцитами, тромбоцитами c e патан . Следовательно, при развитии гломерулонефрита по этому типу патогенетические механизмы имели следующую последовательность:
фиксация циркулирующих антител к базальной мембране, которая оказалась антигеном для организма; произошла активация системы комплемента по классическому пути, что привело к его фиксации к базальной мембране в зоне локализации антиген-антитело;
последовала миграция нейтрофилов к базальной мембране, при разрушении которых выделялись лизосомальные ферменты и усиливалось е "е повреждение;
активизировалась св "ертывающая система, что привело к усилению коагулирующей активности и отложению в зоне расположения антиген-антитело фибрина;
возможно, имело место повышенное выделение в кровь вазоактивных веществ (типа гистамина и серотонина), что усилило изменения базальной мембраны.
Такой многоступенчатый процесс поражения базальной мембраны определил в конечном итоге его необратимость.
Возможно, что гломерулонефрит развился по второму варианту --- с отложением на базальной мембране иммунных комплексов. Благодаря наличию активных центров на поверхности антител они соединялись с элементами клеточной стенки стрептококка, который находился в воспал "енных миндалинах. Образовавшиеся иммунные комплексы были растворимы и циркулировали в периферической крови. Это могло случиться при очень активном, гиперергическом иммунном ответе, когда на относительно малое количество антигена образовалось очень много антител, или наоборот, при гипергическом ответе, когда антител оказалось мало c e рябов . В обоих этих случаях ЦИК обладают хорошей растворимостью. При прохождении крови через сосуды почек произошло отложение иммунных комплексов на базальной мембране и их проникновение через не "е. Затем произошла активация и присоединение к депозитам фрагментов комплемента. Активация могла произойти и классическим и альтернативным пут "ем, это можно было узнать пут "ем изучения фракций его в крови в период развития болезни. Взаимодействие иммунных комплексов с комплементом сопровождалось выделением хемотаксических веществ, которые привлекли нейтрофилы. Последние фагоцитировали и затем разрушались, выделяя лизосомальные ферменты, что усиливало повреждение базальной мембраны. Одновременно активизировалась св "ертывающая система крови, в результате чего произошло отложение фибрина. Последний мог захватываться макрофагами, которые затем трансформировались в эпителиоидные клетки. Тромбоциты, оказавшиеся в очаге поражения, подверглись агрегации, усилив повреждение мембраны клубочков. При их разрушении выделялись вазоактивные амины: серотонин, гистамин, которые патологически воздействовали на базальную мембрану. Если последовательность событий развивалась именно по этому плану, то при проведении соответствующих проб даже сейчас, в период обострения, мы обнаружим циркулирующие иммунные комплексы в крови, снижение уровня комплемента сыворотки c e рябов,10 . Схема
АНТИГЕН АНТИТЕЛА Large С Генетическая предрасположенность Нарушения иммунного статуса Нарушения микроциркуляции, микротромбоз, фибриноидный некроз
ВОСПАЛЕНИЕ ИК 1. Свободноциркулирующие 2. Фиксированные на тканях 3. Антительный механизм
Патогенез гломерулонефрита c e шулутко .
Патологическая анатомия Довольно сложно предположить, какие именно морфологические изменения имеют место у пациента, так как при различных патанатомических картинах может наблюдаться такая клиника. Знание морфологии имеет большее значение для несомненности диагноза, назначения терапии, определения прогноза c e шулутко . Биопсия по известным причинам пациенту не проводилась. Но, опираясь на имеющиеся данные, я склонен предполагать, что у больного имеется какая-либо из следующих форм.
Мезангиально-пролиферативная фо -р -ма. К этой мысли склоняют следующие факты: характерный диапазон возраста, связь с инфекцией, скудность клиники (нет от "еков, дизурии, гипертензии), не очень высокий белок, умеренная эритроцитурия. В этом случае в почках можно бы было обнаружить пролиферацию мезангиальных клеток в сочетании с увеличением мезангиального матрикса c e патан .
Фокальный гломерулонефрит, болезнь Берже (Berger), или IgA, IgG-мезангиальная нефропатия. К этой форме склоняет уже длительное течение болезни без перехода в стадию клинических проявлений. Имеется характерный изолированный мочевой синдром с гематурией. На биопсии анатом описал бы тонкопетлистые клубочки, без пролиферации клеток и без увеличения мезангиального матрикса. При иммуногистохимическом исследовании обнаружились бы гранулярные отложения IgA, IgG и С3 c e патан .
С уч "етом нетипичности клиники можно предположить обнаружение диффузного пролиферативного ГН, диффузного ГН с полулуниями, диффузного ме -м -б -ра -но -з -но-про -ли -фе -ра -тив -но -го, мембранозного гломерулонефрита, минимальных (минорных) изменений (липоидного нефроза) c e патан,шулутко .
Лечение
Общие принципы лечения больного В данном разделе предлагаются варианты терапии при данной форме гломерулонефрита, с уч "етом клинических проявлений, предполагаемых клинических форм и угрозы развития осложнений c e нефр . Суммарно терапия складывается из следующих моментов: enumerate
Общие рекомендации, относящиеся к образу жизни и режиму.
Диетические рекомендации, которые больной должен соблюдать в течение многих лет.
Медикаментозная терапия.
Курортное лечение.
Режим пациента, учитывая клинику с изолированным мочевым синдромом, должен предусматривать исключение охлаждения, простуды и чрезмерного утомления. Больной ос -та - "ет -ся трудоспособным и поэтому ограничения относительно небольшие c e шулутко .
Диета c e рябов также не имеет больших ограничений. Больной может находиться на общем столе, но при этом желательно несколько ограничить при "ем соли (до 10--12 г/сут). Питание должно быть полноценным и разнообразным с общим содержанием белка не менее 1 г/кг массы тела. Поскольку обычно отмечается нарастание протеинурии на исключительно молочной диете, не рекомендуется повышать их процентное отношение в рационе. Следует учитывать, что потребление белых сухих грибов провоцирует нарастание гематурии. Рекомендуется также избегать употребление пригорелых продуктов, соусов, ограничить при "ем сахара, конфет, животного масла и маргарина.
Медикаментозное лечение имеет два основных направления. Предлагается симптоматическое воздействие, а также патогенетическая терапия, исходя из соображений иммунокомплексной природы страдания. В настоящий момент симптоматические средства не следует выдвигать на первый план, так как больного не беспокоит гипертензия, нет от "еков. Однако, при развитии стадии клинических проявлений может возникнуть потребность в назначении диуретиков, гипотензивных средств c e рябов . На начальной стадии процесса лучше назначить аминофиллин (эуфиллин) в среднетерапевтической дозе, 1--2 раза в день. Целью такого лечения станет расширение мальпигиева клубочка через повышение экскретируемой фракции натрия до 3--5 % (в норме она равна 0,2 %). Помимо этого усиливаются сердечные сокращения, улучшается почечный кровоток. В почечных клубочках аминофиллин больше расширяет приносящую артериолу, чем выносящую, поэтому увеличивается гидростатическое и фильтрационное давление, блокируются А-рецепторы аденозина. В больших дозах блокируется фосфодиэстераза, что вед "ет к повышению количества цАМФ. Увеличение фильтрации приводит к ускорению тока первичной мочи в канальцах, при этом вода и ионы не успевают реабсорбироваться. В латентный период рекомендуется при "ем диуретиков растительного происхождения: лист толокнянки, брусники, соплодия ольхи, трава хвоща, цветы василька, почки бер "езы. Эта группа веществ обладает антисептическим действием, что благоприятно для пациента, учитывая наличие аномалии строения почки и риск развития пиелонефрита. Потребность назначения гипотензивных препаратов может возникнуть при появлении признаков гипертензии. Рекомендуется использование $ beta$-адреноблокаторов, а при высоком давлении можно назначить гуанетидин или допегит c e шулутко .
В периоды обострения следует серь "езно рассмотреть вопрос о применении глюкокортикоидов. Несмотря на опасность и побочные эффекты этой группы, следует учесть, что это один из эффективнейших способов лечения иммунной патологии c e рябов . Использование глюкокортикоидов патогенетически обосновано вследствие их иммунодепрессивного, противовоспалительного и десенсибилизирующего действия. Эффект от использования связан со следующими моментами:
угнетение выработки антител;
снижение порозности капилляров и снижение геморрагических явлений;
подавление секреции альдостерона и возможное увеличение диуреза.
Надо учитывать, что механизм действия преднизолона многогранен: он повышает фибринолитическую активность, активизирует кининовую систему, подавляет секрецию альдостерона, улучшает внутрипочечную гемодинамику, подавляет активность аутоиммунного процесса, нормализует проницаемость мембран, подавляет воспалительные реакции. Иммуносупрессивное действие связано с влиянием на Т-лимфоциты, ответственные за клеточные и гуморальные иммунные реакции. Глюкокортикоиды снижают поступление мононуклеарных лейкоцитов в клубочки и продукцию ими интерлейкина-1, а также снимают ингибирующее действие интерлейкина-1 на фибробласты c e шулутко .
Следует учитывать возможность повышения артериального давления и ограничивать при "ем стероидов при возникновении гипертензии. Показанием для назначения глюкокортикоидов может послужить обострение с подъ "емом уровня протеинурии. Желательно при этом контролировать иммунологическую активность. Назначать следует в виде преднизолона или урбазона. Не рекомендуется использовать дексаметазон, так как эффект от этого препарата значительно хуже c e рябов . Преднизолон назначаем в дозе 60 мг/сут (до 100 мг/сут) в течении 3 недель, далее она снижается на 5 мг в течение 4 дней, т.е. с 60 до 40 мг. Последующее снижение --- в течение 2--3 дней по 2,5 мг. При умеренных обострениях срок терапии можно уменьшать до нескольких дней. В случае лечения больного преднизолоном могут быть три варианта отмены. Первый --- когда больному препарат не помогает. Проходит 3 недели и никакого эффекта нет. В этой ситуации препарат отменяется совсем (естественно, постепенно). Вторая ситуация --- препарат помог очень эффективно: исчезла протеинурия, внепочечные проявления, если они были. В этом случае целесообразно также отменить полностью преднизолон, а дальше проводить поддерживающую терапию другими средствами. И возможна третья ситуация, когда препарат помог, но недостаточно: исчезли внепочечные проявления, нормализовался белковый спектр крови, а мочевой синдром ещ "е сохраняется. В таком случае надо переходить на поддерживающую терапию --- 10--15--20 мг препарата в день, которую следует проводить длительно c e шулутко .
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
