Ориентир Граница
Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
Селез "енка Перкуссия.
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см. Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме c e тетя .
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. При пальпации пояснично-крестцового отдела позвоночника локализует болезненность в области подвздошно-крестцовых сочленений. Усиления болезненности при этом не отмечает. Поколачивания паравертебральных областей и подвздошно-крестцовых областей болезненности не усиливают. При обследовании в положении л "ежа симптом натяжения (Ласега) положительный, особенно выражен справа. Других патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Лабораторные исследования addcontentsline toc part Лабораторные исследования
Анализ крови клинический
Дата: 21.02.1997 г.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 147 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты $4.57 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,
Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л
Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05
СОЭ 2 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты $6,3 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47--72 %
Эозинофилы 3 % 0.5--5 %
Лимфоциты 27 % 19--37 %
Моноциты 9 % 3--11 %
Заключение: изменений в клиническом анализе крови не обнаружено.
Анализ мочи клинический
Показатель Результат Норма head
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.027 1.010--1.025
Белок 0,33 г/л до 0.012 г/л
Глюкоза отр. отр.
Эритроциты (свежие) 4--6 в п/зр. до 3 в п/зр.
Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр., Ж --- до 5 в п/зр.
Бактерии ++
Заключение: обнаружено повышение относительной плотности мочи, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия.
Анализ мочи
Дата: 25.02.1997 г.
Суточный диурез 1500 мл в среднем 1500 мл
Белок 0.33 г/л 0,012 г/л
Суточный белок 0,49 г/сут. не более 0,050 г/сут.
Заключение: протеинурия.
Проба Нечипоренко
Лейкоциты 2750 в 1 мл не более 4000 в 1 мл
Эритроциты 4250 в 1 мл не более 1000 в 1 мл
Заключение: эритроцитурия.
Проба Зимницкого
Дата: 24.02.1997 г.
Дневной диурез 570 мл
Ночной диурез 570 мл
Объ "ем выделенной мочи, относительно выпитой и находящейся в пище жидкости 2/3 2/3--4/5 (от 65 до 80 %)
Преобладание дневного диуреза дневной диурез равен ночному дневной диурез составляет 2/3 от суточного, ночной --- 1/3
Разница между максимальной плотность мочи и минимальной 1.017--1.032 (разница --- 15) разница --- 12--16
Заключение: дневной и ночной диурез одинаковы.
Электрофорез белков крови
Дата: 27.02.1997 г.
Белковые фракции Результат ( %) Норма ( %)
Альбумины 62.2 50--70
Глобулины:
$ alpha_1$ 2.6 3--6
$ alpha_2$ 9.3 9--15
$ beta$ 13.5 8--18
$ gamma$ 12.4 15--25
Белковый коэффициент 1.64 2.5--3.5
Заключение: снижено количество $ alpha_1$-глобулина, $ gamma$-глобулина, низкое альбумино-гло -бу -ли -но -вое соотношение.
Показатели св "ертывающей системы крови
Протромбиновый индекс 100 % 80--105 %
Фибриноген общий 2.75 г/л 2.5--3.5 г/л
Фибриноген В отр. отр.
Заключение: изменений нет.
Лучевая диагностика Лучевая диагностика
Рентгенография грудной клетки No 322 от 28.02.1997 г. Л "егкие, сердце без патологии.
Рентгенография крестцово-подвздошного сочленения No 310 от 27.02.1997 г. Крестцово-подвздошное сочленение отч "етливо дифференцируется с обеих сторон, практически симметрично. Но справа внизу (дистальный отдел) определяется краевое костное разрастание. Других изменений нет. Деструкции нет.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы Дата 26.02.1997 г. Мочевой пузырь достаточного наполнения, с ровными, ч "еткими контурами, однородного содержания. После мочеиспускания объ "ем остаточной мочи 0 мл.
Prostata: размеры 48 х 20 х 33 мм, структура однородная, эхогенность обычная. Узлов не определяется.
Заключение: эхоскопической патологии не найдено.
Ультразвуковое исследование органов живота Дата 26.02.1997 г. Печень не увеличена, ткань обычной эхогенности, структура однородная, крупно-зернистая. Воротная вена 13 мм, холедох 4 мм. Желчный пузырь 64 х 21 мм, правильной формы, стенки тонкие, плотные, содержание однородное.
Pancreas не видна из-за газа.
Почки (л "ежа) расположены обычно. Правая больше левой. Поверхность ровная, слой паренхимы 19-20 мм, обычной эхогенности. Чашечно-лоханочная система однородная по структуре, не расширена, камней нет. Справа ч "етко определяется разделительный слой паренхимы.
Заключение: неполное удвоение правой почки.
Инструментальное обследование Инструментальное обследование
Электрокардиография
Заключение. Нормальное положение электрической оси сердца. Синусовая брадикардия и синусовая аритмия (48 сокращений в минуту). В остальном электрокардиограмма без выраженных изменений.
Электрокардиоскопия
Заключение. Аорта и легочная артерия без особенностей. Клапанный аппарат не измен "ен. Размеры полостей сердца и толщина стенок в норме. Общая сократительная и насосная функция левого желудочка не снижена.
Консультации узких специалистов Консультации узких специалистов
Оториноларинголог
Заключение. Хронический вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический компенсированный тонзиллит.
Дневник течения болезни Дневник течения болезни
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head
5.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм Состояние больного удовлетворительное, болевой синдром стал менее интенсивным. Объективных изменений нет. Стул 1 раз. Суточный диурез без особенностей. Проводилась консультация оториноларинголога. Режим стационарный. Диета No 7. Гигиеническая ванна. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час до еды. Индометацин по 1 таб 4 раза после еды. Массаж поясничного отдела, ягодичной области, правой нижней конечности.
6.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм Состояние больного удовлетворительное. Изменений характера жалоб и объективных данных нет. Стул 1 раз. Суточный диурез около 1,5 л, мочился ночью 2 раза. Режим, диета без изменений. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час до еды. Индометацин по 1 таб 4 раза после еды. Массаж, УФО на миндалины.
7.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм Состояние больного удовлетворительное. Изменений характера жалоб и объективных данных нет. Стул 1 раз. Суточный диурез около 1,2 л, ночью мочился 1 раз. Режим, диета без изменений. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час до еды. Индометацин по 1 таб 4 раза после еды. Массаж, УФО на миндалины.
11.03. 1997. $36,6^ circ C$, пульс 60, 120/80 мм Состояние больного удовлетворительное. Объективные изменения: симптом Ласега положителен только справа, боли минимальны, прошли через 2 часа после подъ "ема. Стул 1 раз. Суточный диурез около 1,2 л, ночью мочился 1 раз. Режим, диета без изменений. Гигиеническая ванна. Курантил по 1 таб 3 раза за 1 час до еды. Индометацин по 1 таб 4 раза после еды. Массаж, УФО на миндалины. Назначена экскреторная урография.
Обоснование диагноза
Разбор жалоб и данных анамнеза болезни и жизни больного При опросе больного выявлена единственная жалоба на тупые боли в поясничной области, которые не иррадиируют, всегда возникают по утрам, когда больной просыпается, и проходят самопроизвольно к середине дня. При последующем выяснении морфофункциональных механизмов возникновения болевого синдрома предполагается неврологическая этиология последнего.
В остальной части анамнеза указывается на наличие у больного патологии почек с 1985 года. Описана классическая картина появления изменений в моче в виде гематурии и протеинурии вскоре после перенесенного острого тонзиллита. Больной проходил лечение в нефрологическом стационаре в г. Кемерово. Причиной госпитализации явилась высокая протеинурия, обнаруженная при прохождении медицинской комиссии. Все эти данные направляют на диагностический поиск в плане подтверждения диагноза хронического гломерулонефрита и его дифференциальную диагностику. Следует отметить, что анамнез содержит инфо -р -мацию о неблагоприятных климатических условиях проживания пациента, вредном производстве. Имеет значение отсутствие от "еков и гипертензии в течение всей болезни, что является благоприятным фактором для прогноза.
Разбор данных объективного исследования, лабораторных и инструментальных изменений Физикальное исследование никакой инфо -р -мации, свидетельствующей о патологии почек не да "ет.
Основные изменения обнаруживаются только на третьем этапе диагностического поиска. Ниже будут проанализированы и объяснены все изменения, обнаруженные при параклинических исследованиях.
Выявлено незначительное повышение относительной плотности мочи (до 1.027), что может быть связано с малым потреблением жидкости, большой е "е потерей с потом, возможной задержкой жидкости в организме при отсутствии нарушений концентрационной функции почек. Другие возможные причины этого явления такие, как потеря жидкости с поносом и рвотой, сердечная недостаточность, сахарный диабет c e лаб , в данном клиническом случае беспочвенны. Этот признак говорит о том, что нет картины нарушения концентрационной функции почек, это свидетельствует об относительно благоприятном течении болезни.
Содержащееся в клиническом анализе мочи количество белка (0,33 г/л) является патологией c e лаб . В анамнезе отсутствуют данные, которые позволили бы интерпретировать данную протеинурию как физиологическую: нет указаний на при "ем накануне исследования большого количества пищи, богатой денатурированными белками (сырое молоко, сырые яйца); не было продолжительных мышечных напряжений, при "ема холодной ванны или душа, эмоционального стресса, эпилептического припадка. Функциональная ортостатическая протеинурия отрицается в связи с нетипичностью возрастной группы, отсутствии искривлений позвоночника и ортонагрузки.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
